Методы контрацепции в подростковом возрасте. Контрацепция у подростков: методы
Рассмотрим вид консультирования, который требуется довольно часто, однако для многих врачей общей практики представляет дилемму. Сара еще не достигла совершеннолетия, но хочет ответственно подойти к контрацепции, прежде чем начать половую жизнь. Она ожидает от врача конфиденциальности, т.к. боится, что родители узнают, что она приходила на консультацию и собирается вступить в сексуальные отношения.
К сожалению, многие молодые девушки беременеют раньше, чем решаются обратиться к врачу за контрацептивами, нередко они приходят на консультацию лишь спустя несколько месяцев после того, как начнут половую жизнь. Это связано с тем, что подростки плохо представляют себе систему оказания медицинской помощи и боятся обратиться к своему лечащему врачу, к которому их водили родители, из-за страха, что их тайна будет раскрыта.
В ситуации Сары действует Закон о дееспособности несовершеннолетних, основанный на английском прецедентном праве и, в частности, так называемом деле Гиллик. Это дело рассматривалось в английском суде в 1985 г. Миссис Гиллик, католичка и мать десятерых детей, подала в суд на врача за то, что он без ее согласия назначил пероральные контрацептивы одной из ее несовершеннолетних дочерей.
Пример
«Мы собираемся заняться сексом, и я хочу принимать противозачаточные средства»
Сара, 15 лет, обратилась к своему семейному врачу за рецептом на контрацептивы, т.к. собирается начать половую жизнь. Сара пришла на прием вместе со школьной подругой и просит врача не сообщать о ее визите родителям.
При дальнейшем расспросе Сара сказала, что встречается со своим парнем 2 мес., что они собираются заняться сексом и что она хотела бы все сделать правильно и быть уверенной «в защите». Хотя из занятий в школе по половому просвещению она знает о необходимости использования презервативов, она хотела бы также принимать «таблетки», чтобы точно знать, что не забеременеет. Она просит врача не говорить ее родителям, т.к. они очень религиозны и она боится одной мысли, что они узнают о ее намерениях. После дальнейшей беседы стало ясно, что Сара - ответственная девушка, которая знает о неприятных последствиях незащищенного секса.
В ходе дальнейшей консультации врач рассказал Саре, как правильно пользоваться презервативом. После измерения артериального давления он выписал Саре КОК с низким содержанием гормонов и объяснил, как правильно его принимать и когда начнется противозачаточное действие. Саре было назначено прийти на повторный визит через 2 нед. для дополнительного консультирования. Врач также дал Саре брошюру с информацией о правилах безопасного секса, экстренной контрацепции и контрацепции для лиц молодого возраста.
Врач, к которому обращается девушка-подросток за контрацепцией, должен установить, является ли она «несовершеннолетней дееспособной», т.е. понимает ли она последствия своих действий.
С перевесом в один голос суд присяжных вынес решение против миссис Гиллик, постановив, что у врача не было оснований отказать 16-летней девушке в законном праве на консультирование, осмотр и получение рецепта на контрацептивы, т.к. она проявила достаточно понимания возможных последствий. В то же время было признано, что случаи, в которых врач проводит консультирование и лечение подростка без согласия родителей, до сих пор являются редкостью. Однако в ситуации, когда девушка отказывается извещать родителей и не хочет, чтобы это делал врач, он вправе действовать без их разрешения и даже уведомления, при условии, что:
- девушке будут понятны его рекомендации;
- он не будет вынуждать ее извещать родителей или предоставлять ему право делать это;
- высока вероятность того, что девушка начнет половую жизнь с контрацепцией или без;
- если она не получит рекомендации или рецепт, может пострадать ее физическое или психическое здоровье;
- проводя консультирование по контрацепции и выдавая рецепт без согласия родителей, врач действует в интересах ее здоровья.
Дело Гиллик также показало, что суд не будет рассматривать выписывание контрацептивов или консультирование по контрацепции как содействие вступлению несовершеннолетнего в половую связь.
Какой метод контрацепции выбрать?
Хотя Сара только начнет половую жизнь, это не означает, что ее молодой человек не сделал этого раньше. Поэтому врач посоветовал ей двойной метод контрацепции, т.е. прием гормональных контрацептивов и применение презерватива. Это обеспечит девушке эффективную защиту.
Всем сексуально активным молодым людям врачи должны рекомендовать двойной метод контрацепции, т.е. одновременное применение гормональных контрацептивов и презервативов.
Можно было бы предположить, что Саре будет достаточно презервативов и экстренной контрацепции на всякий случай. Однако даже у людей с опытом презерватив может порваться или соскользнуть. Что касается неопытных подростков, которые зачастую не пользуются лубрикантами, это происходит гораздо чаще. Кроме того, молодой человек Сары может не захотеть пользоваться презервативами. Секс может произойти после употребления алкоголя или наркотиков. По всем этим причинам для Сары будет намного безопаснее применение презервативов в сочетании с приемом пероральных контрацептивов. Однако врач должен рассказать о существовании экстренной контрацепции и о том, как ей воспользоваться, если такая потребность возникнет.
Поэтому для Сары лучше назначить гормональную контрацепцию либо в форме КОК, либо пролонгированных контрацептивов обратимого действия, таких как Импланон или Депо-Провера. У КОК есть помимо контрацептивного и другие положительные эффекты, но пролонгированные контрацептивы обратимого действия более эффективны, т.к. исключают ошибки применения. Тем не менее важно предложить Саре выбор контрацепции, и она должна быть достаточно информирована, чтобы решить, какой метод ей подходит лучше всего. Например, если она недостаточно организованна, забывчива или ей будет трудно принимать таблетки каждый день (особенно если ей придется хранить контрацептивы в тайном от родителей месте), то более подходящим выбором может быть Депо-Провера или Импланон.
Если девушка решила использовать КОК, какие лучше назначить?
Главное правило при назначении гормональных контрацептивов - выбирать пер-оральные контрацептивы с наименьшей дозой гормонов, достаточной для контрацепции и контроля менструального цикла. В случае Сары можно назначить монофазные (20 или 30 мкг этинилэстрадиола) или трехфазные пероральные контрацептивы с низкой дозой гормонов. Эти пероральные контрацептивы содержат низкую дозу гормонов, доступны по цене и удобны для применения. У монофазных выше порог для ошибки, чем у трехфазных. Их также удобнее использовать, если нужно отсрочить менструацию в связи, например, с каникулами или спортивными мероприятиями, и поэтому они могут быть предпочтительными. Хороший выбор для начала приема - монофазные с левоноргестрелом, хотя можно назначить и другие типы прогестерона или назначить их позже, если возникнут побочные эффекты.
Положительные эффекты КОК
Противозачаточный эффект
- Высокая эффективность
- Удобство
- Обратимость
Другие эффекты
- Нормализация менструального цикла:
- менее обильные кровотечения
- реже развивается анемия
- меньшедисменорея
- регулярные кровотечения с возможностью корректировать время менструации
- меньше выраженность ПМС
- нет овуляторной боли
- Реже возникают воспалительные заболевания матки и придатков
- Снижается риск внематочной беременности
- Реже возникают доброкачественные заболевания молочных желез
- Реже возникают функциональные кисты яичников
- Снижается риск рака яичников и эндометрия
- Улучшается функция сальных желез
- Защита от остеопороза и снижение симптомов менопаузы у старшей возрастной группы женщин
- Снижение риска эндометриоза
Ключевые моменты
- Закон о дееспособности несовершеннолетних, основанный на правовом прецеденте, гласит, что, если несовершеннолетнее лицо достаточно зрелое, чтобы понять последствия своих действий, врач может консультировать и лечить его так же, как взрослого (т.е. назначить контрацептивы, не информируя родителей).
- Подросткам требуется двойная контрацепция, включающая применение презервативов и гормональных контрацептивов, для предупреждения ИППП и беременности.
- Все подростки, ведущие половую жизнь или планирующие ее начать, должны знать о возможности экстренной контрацепции.
- Пролонгированные контрацептивы обратимого действия - хороший выбор для подростков с риском неэффективности КОК вследствие пропуска приема.
- Для молодых женщин предпочтительны монофазные контрацептивы с низкой дозой гормонов (20 или 30 мкг).
Если у подростка возникает необходимость предохраняться от нежелательной беременности (давайте смотреть правде в глаза, сегодня большинство подростков сексуально активны), методы контрацепции в таком случае должны отвечать ряду требований: быть не только доступными (дешевыми, продаваться без рецепта), удобными в применении, но и защищать от инфекций, передающихся половым путем и быть безопасными для еще не вполне сформировавшегося организма.
Подростковая беременность – это и угроза здоровью и будущей матери, и еще не рожденного ребенка, и крайне тяжелый психологически и эмоционально для девочки-подростка период. Предотвратить беременность в подростковом возрасте можно, пользуясь различными методами контрацепции – о которых, к несчастью, подростки часто забывают.
Метод безопасных дней
Шансы зачать ребенка наиболее высоки за пять дней до 
наступления овуляции и в течение одного-двух дней после овуляции. Остальные же дни менструального цикла считаются безопасными - шанс забеременеть после незащищенного полового акта низок. Чтобы метод безопасных дней был сколько-нибудь эффективным, необходимо постоянно отслеживать менструальный цикл, определяя начало овуляции и регулярно измеряя базальную температуру.
Для девочек-подростков такой метод не подходит в принципе – прежде всего потому, что менструальный цикл в этом возрасте не регулярен. Да и эффективность безопасных дней, по большому счету, весьма сомнительна.
Прерванный половой акт
Прерванный половой акт предполагает извлечение члена из влагалища до эякуляции. У этого метода контрацепции есть множество существенных минусов – не считая того, что и удовлетворения от прерванного полового акта партнеры не получат.
Во-первых, даже взрослые мужчины зачастую не способны контролировать себя во время секса, а значит, высок шанс того, что, почувствовав приближение оргазма, партнер не успеет извлечь член из влагалища до семяизвержения. Кроме того, перед эякуляцией выделяется предсеменная жидкость – в которой также может содержаться сперма.
Известно, что предсеменная жидкость может быть переносчиком бактерий и вирусов – таким образом, прерывание полового акта не защищает ни от нежелательной беременности, ни от заболеваний, передающихся половым путем.
Презервативы
Презерватив или кондом – очень тонкий чехол из латекса, который надевается на член и предотвращает попадание спермы во влагалище. Помимо латекса, для производства презервативов используются другие материалы – например, полиуретан, - однако только презервативы из латекса гарантированно защищают от заболеваний, передающихся половым путем.
Эффективность предохранения можно увеличить, пользуясь одновременно и презервативом, и спермицидами. Некоторые компании выпускают презервативы со смазкой-спермицидом.
Презервативы – один из самых популярных видов контрацепции у подростков, недорогой и достаточно надежный.
Однако и у этого вида контрацепции есть существенные недостатки: во время полового акта презерватив может соскользнуть или порваться. Кроме того, латекс в некоторых случаях может вызвать аллергическую реакцию. Наконец, презерватив необходимо правильно надевать – только в этом случае он будет надежным средством контрацепции.
Женский презерватив
Женский презерватив – полиуретановая трубка со смазкой, по форме похожая на обычный мужской презерватив, но с двумя жесткими кольцами на концах. Эластичная трубка вводится во влагалище так, чтобы один ее конец располагался у шейки матки, а другой – оставался снаружи. Для максимальной защиты женский презерватив, как и мужской, необходимо использовать вместе со спермицидами.
Женские презервативы считаются единственным видом контрацепции для женщин, защищающим от болезней, передающихся половым путем.
Как и мужские презервативы, такие средства контрацепции снижают чувствительность стенок влагалища, уменьшая удовольствие от полового акта, и, кроме того, правильно вставить такой презерватив во влагалище достаточно сложно.
Диафрагма и шеечный колпачок
Диафрагма – куполообразный колпачок из мягкой резины, который предотвращает попадание спермы в матку. Диафрагма вводится во влагалище за шесть часов до полового акта. Шеечный или маточный колпачок по форме напоминает наперсток – как и диафрагма, он вводится во влагалище, закрывая шейку матки.
Оба вида контрацепции необходимо использовать со спермицидным кремом; и диафрагма, и шеечный колпачок должны оставаться во влагалище по крайней мере в течение восьми часов после полового акта. Размер и тип подбирает гинеколог.
Хотя оба этих вида контрацепции достаточно недороги, девочки-подростки, как правило, ни диафрагмой, ни шеечным колпачком не пользуются – кому-то не нравится сама идея введения во влагалище инородного предмета, кому-то шеечные колпачки попросту не подходят: они выпускаются всего лишь в четырех размерах.
Кроме того, для выбора диафрагмы и шеечного колпачка обязательно требуется посещение гинеколога.
Спермициды
Спермициды – гели, кремы, вагинальные свечи и мази – нейтрализуют сперматозоиды. Вводить спермицидный препарат во влагалище необходимо незадолго до полового акта – температура тела заставляет спермицид плавиться, образуя защитную пленку.
Хотя спермициды можно приобрести в аптеке без рецепта, этот вид контрацепции не слишком популярен, поскольку спермициды далеко не так эффективны, как другие виды контрацепции, и часто вызывают дискомфорт.
Использовать их можно с презервативом, чтобы обеспечить дополнительную защиту в том случае, если презерватив порвется или соскользнет.
Контрацептивная губка
Контрацептивная губка – подушечка округлой формы,
пропитанная спермицидами. После введения во влагалище контрацептивная губка уничтожает сперматозоиды, действуя в среднем до двадцати четырех часов.
Удобная и достаточно легкая в использовании, контрацептивная губка продается в аптеках без рецепта.
Единственный недостаток этого вида контрацепции – необходимость правильного введения: во время полового акта губка может сместиться.
Противозачаточные таблетки
Противозачаточные таблетки – самый популярный вид контрацепции для женщин. Существует два основных типа противозачаточных препаратов: комбинированные препараты, в состав которых входят синтетические заменители эстрогена и прогестерона, двух женских половых гормонов, регулирующих менструальный цикл, и препараты с прогестероном, которые девочкам-подросткам выписывают в редких случаях.
Комбинированные препараты выпускаются и в виде контрацептивного пластыря. Перед покупкой и приемом противозачаточных препаратов необходима консультация гинеколога.
У этого метода контрацепции есть как несколько очень весомых преимуществ, так и ряд существенных недостатков.
В первую очередь, регулярный прием противозачаточных таблеток в некоторых случаях может оказаться даже полезным для здоровья: эти препараты снижают риск развития рака яичников и матки, кист, воспалительных заболеваний малого таза, анемии. Кроме того, гормальные противозачаточные препараты помогают при лечении акне, при менструальных спазмах, способствуют нормализации менструального цикла.
В течение первых двух-трех месяцев после начала приема противозачаточных таблеток могут наблюдаться нерегулярные вагинальные кровотечения: это признак адаптации организма к гормональным препаратам. В числе серьезных побочных эффектов, которые, впрочем, наблюдаются очень редко – повышенное давление, мигрени, образование тромбов.
Депо-Провера
Поскольку далеко не у всех девочек-подростков хватает терпения принимать оральные противозачаточные препараты каждый день, альтернативой им все чаще становится Депо-Провера – противозачаточный препарат (медроксипрогестерон), который вводят на период в среднем до трех месяцев.
Кроме того, существует и версия препарата с более кратковременным эффектом – на один месяц (в составе такого препарата – эстроген и прогестерон).
Хотя Депо-Провера считается одним из самых удобных видов контрацепции, у этого препарата есть несколько существенных минусов: он может вызывать быструю прибавку в весе и нерегулярные менструации. А после прекращения курса инъекций для восстановления способности к зачатию требуется от года до двух лет.
Внутриматочная спираль
Внутриматочная спираль – маленькое устройство из мягкого пластика, которое вводится гинекологом в матку на срок от одного до нескольких лет (в зависимости от типа спирали). Ее установка – безопасный, эффективный и недорогой долгосрочный вид контрацепции.
План
1. Введение
2. Консультирование по вопросам планирования семьи
и контрацепции
3. Последовательность консультирования
5. Литература
Введение
Долгое время беседы о половом воспитании были запретными. Считалось, что они
способны вызвать у молодых людей чрезмерное любопытство и подтолкнуть к преждевременному сексуальному дебюту. Исследования, проведенные Всемирной организацией здравоохранения (1996), доказали безосновательность такого мнения. Наоборот, было выявлено, что молодежь, получившая информацию в этой области, обычно осмотрительно, разборчиво, осознанно начинает сексуальную жизнь в более поздние сроки и лучше подготовлена к ситуациям риска.
Сексуальные отношения – это новая для подростков область отношений, и часто
они носят характер экспериментирования. Именно поэтому очень важно сделать так, чтобы эти отношения не имели психических и физических последствий для здоровья и судьбы подростков. Разрушительные, беспорядочные связи чреваты разочарованиями, душевными травмами, поскольку именно первое чувство и первая близость способны оказать огромное влияние на последующую жизнь человека.
Если оставлять без внимания естественным образом возникающие потребности
молодежи, о которых говорилось выше, то могут возникнуть определенные проблемы.
В раннем подростковом возрасте к таковым можно отнести: обостренное чувство беспокойства, психопатологические состояния, отклонение темпов роста и развития от нормы.
В среднем и старшем подростковом возрасте это могут быть нежелательная беременность, искусственный аборт, рождение ребенка, ИППП/ВИЧ и другие проблемы.
У подростков необходимо формировать положительное отношение к собственной
сексуальности, любовь к себе, самоуважение, позитивное отношение к здоровому образу жизни. В данном разделе предлагаем обсудить некоторые частные аспекты консультирования подростков.
Консультирование по вопросам планирования семьи
И контрацепции
Большинство девушек-подростков заинтересованы в предохранении от беременности, однако имеют неправильные или неполные представления о физиологии женского организма, механизмах зачатия и существующих методах контрацепции, их надежности и способах использования. Кроме того, подростки мало озабочены своим здоровьем
(в том числе и репродуктивным) и недооценивают опасность аборта.
Медицинские факторы риска, связанные с беременностью у девушек-подростков
моложе 17 лет, весьма значительны. Чем моложе подросток, тем выше такой риск. К упомянутым факторам риска относятся осложнения при беременности и родах, повышенный риск самопроизвольного аборта, преждевременные роды и рождение ребенка с низкой массой тела.
В процессе консультирования молодых людей специалист должен, по возможности,
восполнить недостающие знания и постараться представить реальную картину рисков,
связанных с прерыванием беременности. Беседу проводят на равных, уважительно, с обсуждением различных сторон жизни девушки, с акцентом на репродуктивных вопросах.
Говоря на эту деликатную тему, консультант воздерживается от проявления излишнего
интереса к интимной жизни подростка. Если в данном регионе не налажена бесплатная
выдача контрацептивов, то нужно осторожно расспросить о финансовых возможностях и
ориентироваться на них. Разъяснение этих вопросов важно для реальной оценки репродуктивной ситуации и лучшего подбора средства контрацепции для конкретной девушки.
При этом окончательное решение по всем вопросам, обсуждаемым со специалистом, будет принимать сама девушка.
На завершающем этапе юношеского периода взросления консультирование может
заключаться в подготовке к брачной жизни (например, консультирование до вступления в
брак) и в подготовке к материнству/отцовству, а также в организации надлежащего дородового наблюдения и консультативной помощи в вопросах воспитания ребенка.
Цель консультирования состоит при этом в том, чтобы доходчиво и понятно объяснить девушке-подростку все плюсы и минусы различных методов планирования семьи и
контрацепции и подвести ее к рациональному и правильному выбору так, чтобы она была
уверена, что это не навязанное взрослым, а ее самостоятельное решение. Желательно
снабдить сведениями относительно безвредности (и даже лечебных и протективных качествах) тех или иных методов, так как нередки случаи отказа от контрацепции по настоянию представителей старшего поколения (мать, бабушка), которые при этом опираются на свой устаревший опыт.
Самопроизвольный аборт (выкидыш). Следует напомнить клиентке, что исходом
беременности у девушки-подростка (чаще, чем у взрослой женщины) может быть самопроизвольный аборт; это обычно происходит в первые 12 недель беременности. В этой
ситуации ей может понадобиться консультирование и медицинская помощь со стороны
акушера-гинеколога женской консультации.
Искусственный аборт (искусственное прерывание беременности ) является очень
важной темой при обсуждении репродуктивного здоровья подростков, так как, в отличие
от взрослых, вероятность браков среди подростков ниже, а шансы решиться на аборт –выше. В то же время подростки менее информированы о соответствующих службах, процедурах и законодательстве, а также о последствиях аборта для здоровья, менее опытны
в общении с медицинскими работниками и ограничены в средствах. Подростки нередко заранее предвидят негативную реакцию со стороны медиков и взрослых, которые по своему статусу обладают какой-то властью, как, например, учителя или члены своей семьи.
Именно по этим причинам несовершеннолетняя беременная, как правило, занимает выжидательную позицию прежде, чем принять какие-то меры, и, скорее всего, будет искать
возможность сделать криминальный аборт, что может поставить под угрозу ее здоровье
Рождение/воспитание ребенка . Сам процесс рождения ребенка, особенно в подростковом возрасте, может оказаться травматичным, как для юной матери, так и для новорожденного. Требуется высококвалифицированная помощь. Девушка-подросток может быть напугана, пройдя через такие испытания. Если ребенок родился преждевременно или в срок, но оказался маловесным, ему необходим особый уход, который девушка-подросток обеспечить не в состоянии. Юной матери требуется терпение и время, чтобы приобрести уверенность в своих силах. Ради здоровья матери и безопасности ребенка чрезвычайно важно оказывать ей необходимую поддержку на всех этапах родовспоможения. Некоторым подросткам удается довольно успешно ухаживать за ребенком, особенно если они состоят в браке и живут в благоприятной социальной среде, где принято опираться на помощь семьи. При этом, однако, возможности для развития их личности временно могут быть ограничены. Не исключено, например, что им не удастся получить образование или профессиональную подготовку, которые помогли бы им нормально развиваться и вести более полноценную и творческую жизнь. Иногда это обстоятельство вызывает чувство неприязни по отношению к ребенку. Дети, рожденные девушками-подростками, нередко оказываются отказными или запущенными подкидышами.
Если ребенок остается с одним из родителей или с родителями, которые сами еще не вышли из подросткового возраста, он может вырасти без необходимой психологической и социальной поддержки, в которой он нуждается в первые годы своей жизни. Из-за
стесненности в средствах родителям, возможно, не удастся обеспечить нормальное питание всей семьи или пользоваться необходимым медицинским обслуживанием. Но в любом случае не следует забывать о том, что рождение ребенка – это радостное событие в жизни каждой семьи. И поэтому, если беременная девушка-подросток (а возможно, и вся семья) принимает решение «оставить ребенка», то независимо от предстоящих трудностей основную роль должны играть положительные эмоции, связанные с предстоящим событием. Это поможет снизить риск нежелательных последствий для будущей юной мамы и ребенка. Согласно «Семейному кодексу» последнее слово остается за девушкой и ее партнером.
Усыновление/удочерение. Иногда одним из возможных вариантов бывает временная передача ребенка после его рождения в Дом ребенка или кому-то на воспитание. Такой шаг может быть чрезвычайно травмирующим для матери. Открываемые приюты «Маленькая мама» также позволяют сохранить связь с ребенком, воспитывать его и одновременно продолжить образование или ремесленное обучение.
Последовательность консультирования
1. Проведите опрос подростка о его сексуальной жизни
● Разговаривайте с подростком наедине и расскажите ему о его праве на конфи-
денциальность;
● Расспросите подростка о его сексуальной жизни, использовании контрацепции в
данный момент и в прошлом, о том, желанна ли данная беременность, а также была ли у клиентки незапланированная беременность ранее;
● Узнайте о половом партнере (возраст, род занятий, состояние здоровья, характер
их отношений).
2. Поддерживайте решение тех, кто еще не вступил в сексуальную жизнь, сохранять
● Спросите у тех, кто еще не вступил в сексуальную жизнь, как они относятся к контрацепции, и намерены ли пользоваться ею в будущем;
● Расскажите, где им получить необходимую информацию, если они решат начать
сексуальную жизнь;
● Расскажите о риске и профилактике ИППП.
3. При необходимости предложите подходящий метод контрацепции (данный этап
осуществляется медицинским работником, см. приложение 5)
● Обсудите с подростком, что он знает о методах предупреждения нежелательной
беременности; что предпочитает сам подросток;
● Гинекологическое обследование можно отложить на более поздний срок;
● При необходимости направьте на консультирование по использованию контрацепции (или проведите сами).
4. Если подросток уже пользуется каким-либо методом контрацепции, то алгоритм
вопросов может быть следующим:
● Спросите, есть ли у юноши/девушки какие-либо вопросы или проблемы, связанные с использованием метода; удовлетворен(а) ли он/она используемым методом;
● Спросите, есть ли какие-либо жалобы;
● Спросите, намерен(а) ли он/она продолжать пользоваться методом;
● Спросите, есть ли какие-либо дополнительные вопросы; не желает ли он/ она пе-
реключиться на применение какого-либо иного метода;
● Предоставьте ответы на вопросы и предложите возможные решения имеющихся
проблем; предоставьте дополнительную информацию;
● Окажите необходимую психологическую поддержку для продолжения использования метода;
● Если подросток/девушка выражает намерение перейти на другой метод, предо-
ставьте ей необходимую информацию и консультирование.
5. Если девушка не пользуется каким-либо методом планирования семьи:
● Спросите, есть ли у нее какие-либо вопросы или проблемы, связанные с сексуальной активностью;
● Напомните ей о реально существующем риске возникновения нежелательной беременности
● Проконсультируйте ее по планированию семьи;
● Помогите ей сделать информированный выбор.
Консультирование по каждому из методов контрацепции должно включать следующий алгоритм:
● разговор можно проводить порознь или с обоими партнерами одновременно;
● расскажите обо всех методах, которые можно использовать;
● используйте брошюры, плакаты и иные наглядные материалы при объяснении методов;
● поощряйте юношу/девушку задавать вопросы;
● спросите, в каких методах он(а) заинтересован(а);
● восполните пробелы в информации у подростков (например, характеристика метода, механизм действия, эффективность, побочные эффекты и т.п.)
● помогите подросткам оценить целесообразность различных методов планирования семьи, с учетом состояния здоровья и потребностей в области планирования семьи;
● спросите подростка, какой метод он/она желает использовать;
● напомните ему/ей о том, что он/она также должна учитывать выбор, который может сделать партнер;
● если клиент останавливает свой выбор на конкретном методе, убедитесь в том,
что он не имеет каких-либо медицинских противопоказаний. Если существуют какие-либо противопоказания, объясните, почему клиенту не следует использовать данный метод, и помогите сделать выбор из числа иных методов;
● еще раз подчеркните обоюдную ответственность партнеров;
● спросите, осталось ли что-либо непонятным, и повторите информацию, если это
необходимо.
Очень важно для консультанта умение объяснять, как правильно пользоваться выбранным методом:
● объясните юноше/девушке, как пользоваться методом и попросите повторить,
чтобы убедиться, что объяснение понято;
● опишите возможные побочные эффекты и признаки осложнения;
● скажите, когда он/она должна прийти на повторный прием;
● сообщите ему/ей о том, где он/она может пополнить запас контрацептивов (при
использовании оральных препаратов, презервативов);
● предоставьте пациентке контрацептивы в соответствии с выбранным методом*;__
● если пациентка продолжает испытывать затруднения с выбором метода, дайте ей
брошюры, посоветуйте поговорить с мужем/партнером и назначьте время повторного посещения.
6. Повторите методы профилактики ИППП:
● воздержание;
● сохранение моногамных сексуальных отношений;
● постоянное правильное использование презервативов.
Сексуально активным подросткам предложите латексные презервативы для профилактики ИППП. Напомните о предпочтительности двойного «голландского» метода (презерватив + КОК).
Завершающим этапом консультирования должна стать информация о повторном
● сообщите подростку, когда ему/ей следует прийти на повторный визит и, при необходимости, назначьте дату и время посещения;
● подчеркните, что он/она может вновь обратиться в клинику в любое время, если возникнут дополнительные вопросы и/или проблемы.
По заключению ВОЗ, «подростковый возраст как таковой не является (медицинским) основанием для отказа от какого-либо метода контрацепции». Большинство медицинских критериев приемлемости применимы в той же мере, что и к людям старшего возраста. Но подростки, в отличие от взрослых, менее терпимы к любым побочным эффек-
там, и поэтому чаще, чем взрослые, отказываются от дальнейшего использования метода. Многие девушки-подростки недостаточно дисциплинированы, и поэтому использование методов, требующих ежедневного приема препаратов, не всегда возможно. Очень
большое значение для подростков имеет также доступность и дешевизна метода, а также распространенность (или популярность) данного метода в его социальной среде.
Сегодня в России многие осознают значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья подростков. Идет ли речь о высокой частоте патологии беременности и родов, низком уровне здоровья новорожденных, значительных масштабах бесплодия - специалисты отдают себе отчет, что в значительной мере корни этого неблагополучия уходят в подростковый возраст, когда репродуктивная система пострадала в результате перенесенных абортов и/или болезней, передающихся половым путем.
Рост сексуальной активности подростков в последние годы при крайне низком уровне их знаний по вопросам пола приводит к увеличению числа нежелательных беременностей, исходом которых реже является юное материнство, а чаще - искусственный аборт. Известно также, что аборт является главной причиной гинекологической заболеваемости, в два раза увеличивает частоту осложнений во время последующих беременностей и родов и может привести к серьезным нарушениям репродуктивной функции. Бурная гормональная перестройка, происходящая в организме подростка, неразрывно связана с психологическими изменениями в этот период. Физиологические изменения, дезорганизующе влияющие на сознание, во многом объясняют трудности поведения, конфликты с собой и окружающими.
В настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем у предыдущих поколений. Личность при этом не достигает еще психосоциальной зрелости и значительно позже достигает экономической независимости. Согласно современным статистическим данным отмечено резкое увеличение числа "сексуально-активных" подростков во всем мире. По данным ВОЗ средний возраст первого контакта среди мальчиков составляет 16,1, среди девочек 15,0 лет. В связи со всем вышеизложенным, становится ясным, почему проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания.
Контрацептивное поведение девочек - подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:
- нерегулярная половая жизнь;
- нерегулярные менструации;
- недостаточное сексуальное образование;
- кратковременное использование контрацепции;
- использование малоэффективных методов контрацепции;
- страх перед родителями и врачом;
- использование советов друзей в выборе контрацепции;
- высокий риск ЗППП;
- наличие нескольких половых партнеров.
Таким образом, основными задачами контрацепции у подростков являются:
1. профилактика первого аборта и непланированных первых родов;
2. профилактика заболеваний передающихся половым путем.
Учитывая особенности сексуального поведения подростков, им следует рекомендовать использовать контрацепцию, которая предохраняла бы не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем. Наиболее адекватным и эффективным методом контрацепции у молодых женщин является применение комбинированных гормональных низкодозированных контрацептивов, содержащих в 1 таблетке не более 35мкг эстрогенного компонента. В Европейском многоцентровом исследовании, проведенном Международной федерацией детской и юношеской гинекологии показано, что наиболее часто используемым методом контрацепции у молодежи является гормональная оральная контрацепция.
Оральные контрацептивы способствуют снижению риска воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, оказывают регулирующее влияние на менструальный цикл, снижает частоту меноррагий, дисфункциональных маточных кровотечений, функциональных кист яичников, дисменореи, предменструального синдрома, акне. Недостатком оральных контрацептивов (ОК) является то, что они не предохраняют от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
Что касается применения оральной гестагенной контраепции, то высокая частота неэффективности и возникновения межменструальных кровенистых выделений не позволяют рассматривать этот метод как метод первого выбора для девушек подростков. Не нашли широкого использования у подростков и пролонгированные гестагенные контрацептивы ввиду отсроченного восстановления фертильности, нерегулярных кровянистых выделений, появлении акне. Есть наблюдения о том, что при использовании Депо-провера уровень эстрадиола снижается, что приводит к снижению костной массы у подростков. В настоящее время в связи с распространением СПИДа и ЗППП отношение к методам гормональной контрацепции во многих странах пересматривается. Считается, что наиболее предпочтительным для подростков является так называемый двойной голландский метод, когда подросткам рекомендуется сочетание оральных контрацептивов и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечить защиту от ЗППП.
Доказано, что использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения заболеваний, передающихся половым путем в 2-3 раза. В этом отношении трудно переоценить роль презерватива. Эффективность кондома у молодых людей из-за неправильного использования невысока и составляет 72%. В случае использования только барьерных методов их эффективность повышает сочетанное использование со спермицидами (пастами, кремами, гелями).
Применение одних только спермицидных средств в данном возрасте малоэффективно и нецелесообразно, так как их контрацептивный эффект не высок, а применение требует высокой мотивации поведения.
Ограничено для молодежи и использование внутриматочных средств. Применение ВМС у молодых нерожавших женщин возможно, но только в виде "мини-формы" спиралей, при условии одного полового партнера и необходимости длительной контрацепции (на протяжении 1-2 лет), с одновременным использованием профилактических средств, снижающих процент осложнений.
В последние годы разработаны научные основы посткоитальной контрацепции. Ее можно рекомендовать девушкам-подросткам при наличии сомнений в целости презерватива, при незащищенном половом контакте. Однако следует подчеркнуть, что экстренная контрацепция - это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой - либо другой метод контрацепции, подобранный индивидуально.
В этот период жизни естественные методы контрацепции (вычисление опасных дней по базальной температуре, изменение качества шеечной слизи, календарный метод, симптотермальный метод) ввиду их низкой эффективности применять не рекомендуется.
Таким образом, профилактика первого аборта и ЗППП - вот основная задача контрацепции у подростков. На наш взгляд, наиболее приемлемыми методами контрацепции для данной возрастной группы являются: метод абстиненции или воздержания и двойной голландский метод, включающий одновременное использование комбинированных низкодозированных контрацептивов и презервативов. Правильно и своевременно подобранная контрацепция - это возможность сохранить репродуктивное здоровье будущих поколений.
Федерального агентства здравоохранения и соцразвития РФ Актуальность изучения основных направлений в вопросах контрацепции для подростков обусловлена тем, что в наст...">
И.В. Солдатова, 4 курс ФВСО (з) ГОУ ВПО КрасГМА
Федерального агентства здравоохранения и соцразвития РФ
Актуальность изучения основных направлений в вопросах контрацепции для подростков обусловлена тем, что в настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем у предыдущих поколений. Личность подростка при этом не достигает еще психосоциальной зрелости и значительно позже достигает экономической независимости. По определению ВОЗ к подросткам относятся молодые люди 10-19 лет. Согласно современным статистическим данным отмечено резкое увеличение числа «сексуально активных» подростков во всем мире. Средний возраст первого полового контакта среди мальчиков составляет 16 лет, среди девочек - 14 лет.
Среди подростков отмечена высокая частота непланируемой беременности, которая заканчивается чаще проведением аборта (с наличием соответствующих осложнений после этой операции вплоть до бесплодия и тяжелыми психическими испытаниями). По данным пресс-службы управления здравоохранения администрации Красноярского края, каждый десятый аборт в Красноярском крае производится у девушек-подростков 15-19 лет. Ежегодно более 30 абортов производится у девочек в возрасте до 14 лет.
Также высок рост числа заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Согласно современным данным литературы из сексуально активных девочек-подростков хламидиями заражены 8-25%, гонореей — 0,4-12%, вирусом папилломы человека — 15-38%. Более 50% зараженных ВИЧ-инфекцией это молодые люди до 25 лет.
Возросла гинекологическая заболеваемость девушек-подростков. Наиболее частой патологией являются различные эндокринопатии, воспалительные процессы и заболевания, передающиеся половым путем, причем характер и частота патологии напрямую связаны с сексуальной активностью подростка.
В связи с этим проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания и основными задачами контрацепции у подростков являются:
- Профилактика первого аборта и не планируемых первых родов.
- Профилактика заболеваний, передающихся половым путем.
Причины половой безграмотности населения России
В России XX века не существовало государственной системы формирования половой культуры молодежи - это привитие навыков ответственного сексуального поведения, доступ к достоверной информации и медико-социальным услугам. «Сексуальный бум» в России привел к увеличению заболеваемости болезнями, передающимися половым путем среди молодежи. Оказавшись в затруднительной ситуации, девушки-подростки с легкостью прерывали беременность абортом.
Попытки создать школьные программы по половому воспитанию в 1990-е годы закончились неудачей. Много внимания всегда уделялось формированию положительного отношения к здоровью, установкам о вреде курения и потребления наркотиков при изучении естественно-научных предметов начиная с начальной школы и до 11 класса. Классные часы и дополнительные занятия в школах также проводятся в основном на эти распространенные темы. В ряде школ введены предметы «Основы безопасности жизнедеятельности» или «Валеология», предназначенные для повышения гигиенической культуры учащихся. А в отношении сексуального воспитания педагогическая концепция общеобразовательной школы так и остается «бесполой», а учителя чаще сами не готовы говорить о сексуальном воспитании (в силу своей неграмотности в этом вопросе), так как вопросы, связанные с сексом и контрацепцией, остаются чем-то загадочным и неприличным.
В настоящее время большая часть педагогов и родителей недоверчиво относятся к проведению полового воспитания, высказывают опасение, что оно лишает детей чистоты, подталкивает к необдуманным поступкам.
Охрана репродуктивного здоровья молодежи в Красноярске
С созданием в Красноярске Центра планирования семьи и репродукции усилилась пропаганда здорового полового поведения: «Если Вы хотите в подростковом возрасте иметь сексуальные отношения, в первую очередь защитите свое здоровье и здоровье ваших будущих детей». Так же в Красноярске активную позицию занимает «Центр-СПИД».
Проблема охраны репродуктивного здоровья, и в первую очередь молодежи, является одной из основных задач специалистов, работающих в службе планирования семьи. Управление здравоохранения администрации Красноярского края и «Краевой Центр планирования семьи и репродукции» проводят семинары по «Основам планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья». Участие в семинарах принимают врачи акушеры-гинекологи кабинетов планирования семьи, детские и подростковые гинекологи Красноярска и края, преподаватели акушерства и гинекологии медицинских училищ. Цель проведения обучающих семинаров — совершенствование медицинской помощи женщинам, особенно подросткам по сохранению репродуктивного здоровья, а также освоение современных технологий безопасного аборта, контрацепции и реабилитации после аборта.
В Красноярске проходят акции, посвященные борьбе с венерическими заболеваниями, организованные комитетом по делам молодежи администрации города и МУ «Центр медико-психологической, социальной помощи подросткам и молодежи», «Центром-СПИД». С Красноярскими подростками в школах, училищах, техникумах и ВУЗах проводят тематические занятия по вопросам контрацепции, планирования семьи, предупреждения ЗППП, раздают презервативы и буклеты. Из буклетов молодые горожане узнают номера телефонов доверия и психолога, а также о способах защиты от ЗППП и контрацепции для подростков.
Современные методы контрацепции
Контрацептивами называют средства, применяемые с целью предупреждения беременности. Контрацепция направлена на регулирование рождаемости и сохранение здоровья женщины.
Современные методы контрацепции подразделяют на:
1. Внутриматочные
: немедикаментозные (внутриматочные спирали) и медикаментозные (внутриматочные спирали с добавлением лекарственных веществ).
2. Гормональные : комбинированные оральные контрацептивы (КОК); оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили); инъекционные; имплантанты; влагалищные кольца с гестагенами. О пользе и вреде гормональной контрацепции .
3. Традиционные : барьерные методы, бывают химические (применение спирмицидов — таблетки, свечи, пасты, гели) и механические (применение презервативов, защитных колпачков); метод прерванного полового акта.
4. Естественные методы контрацепции — использование этих методов основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Используют: календарный метод и температурный. Эти методы малоэффективны.
5. Хирургические — стерилизация. Применяется у женщин и мужчин.
Контрацептивное поведение подростков
Контрацептивное поведение девочек-подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:
— нерегулярная половая жизнь;
— нерегулярные менструации;
— недостаточное сексуальное образование;
— кратковременное использование контрацепции;
— использование малоэффективных методов контрацепции;
— страх перед родителями и врачом;
— использование советов друзей в выборе метода контрацепции;
— высокий риск ЗППП;
— много половых партнеров.
В настоящее время половое созревание девушек происходит раньше, чем в предыдущих поколениях. Недостаточная зрелость (как физическая, так и психическая) и следующая из нее безответственность приводят к тому, что довольно часто у девочек-подростков много сексуальных партнеров.
Плохо и то, что по легкомыслию они нерегулярно используют противозачаточные средства или не применяют их вовсе. Нередко первый половой контакт приводит к первому аборту. А из абортного отделения не все женщины выходят с твердой уверенностью, что смогут иметь детей в будущем.
При выборе средства контрацепции подростки обоих полов редко задумываются о том, что при половом контакте можно заразиться какой-нибудь инфекций, поэтому растет частота заболеваний, передающихся половым путем, в том числе и СПИДа. Все это представляет огромную опасность для здоровья подрастающего поколения и для здоровья общества в целом. Поэтому контрацепция в подростковом возрасте преследует две главные цели — предотвратить аборт и заражение заболеваниями, передающимися половым путем.
Выбор средства контрацепции для подростков
Использование для контрацепции у подростков естественных методов не эффективно, т.к. цикл окончательно не установился и можно «промахнуться» в подсчете дня овуляции. Хирургический метод - стерилизация, — не приемлем для подростков.
Использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения заболеваний, передающихся половым путем, особенно при использовании презерватива. Однако контрацептивная эффективность презерватива у молодых людей из-за неправильного использования непосредственно в момент полового акта невысока и составляет 50-75%. Поэтому для подростков возможно одновременное использование презерватива и спермицидов (пасты, кремы, гели и др.), что повышает эффективность применения барьерных методов контрацепции.
Применение только спермицидных средств в подростковом возрасте нецелесообразно, так как их контрацептивный эффект невысок.
Внутриматочные средства, несмотря на достаточно высокую эффективность, не рекомендуются, особенно для молодых женщин, которые живут половой жизнью нерегулярно и с частой сменой половых партнеров. Высок риск воспаления матки и ее придатков .
Гормональный метод как наиболее надежный способ предотвратить крайне нежелательную в этот возрастной период беременность. Но этот метод не предотвращает заражения заболеваниями, передающимися половым путем.
В подростковом возрасте гормональная контрацепция с использованием монофазных (при приеме трехфазных препаратов девочка может перепутать фазу приема) низкодозированных КОК — лучший метод предохранения от нежелательной беременности. КОК надежны, могут использоваться кратковременно, например в течение нескольких месяцев, снижают риск развития кровотечений, воспалений яичников, уменьшают боли и кровопотерю при менструации, оказывают лечебный косметический эффект на кожу и волосы.
Применение мини-пили (Ацетомепрегенол, Микролют, Экслютон) не рекомендовано, потому что их контрацептивная эффективность ниже, к тому же чаще развиваются побочные эффекты (межменструальные кровянистые выделения, кровотечения, угревая сыпь).
Экстренная посткоитальная контрацепция (ЭК) — чрезвычайная мера предохранения от нежелательной беременности (хотя и гораздо предпочтительнее аборта). Иногда в литературе ее называют «аварийной контрацепцией».
Экстренная или посткоитальная контрацепция имеет большое значение для подростков, потому, что именно подростки часто имеют «незапланированный секс», не обладая никакими средствами контрацепции. К средствам экстренной контрацепции приходится прибегать тогда, когда имел место первый сексуальный контакт (незащищенный), неудачное использование средств контрацепции — это относится зачастую к презервативам (разрыв презерватива, неправильное его использование), изнасилование.
Для ЭК можно использовать таблетки высокодозированного КОК или низкодозированного КОК (требуется консультация гинеколога по дозам и препаратам). Однако следует остерегаться от частого использования этого метода из-за одномоментного приема больших доз гормонов. После применения экстренного средства необходимо начать использовать постоянный, надежный контрацептив.
Заключение
Проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания из-за резкого увеличения числа сексуально активных подростков, специфики их поведения и физиологии подросткового периода. Большинство девушек-подростков, имеющих половые контакты, конечно же, заинтересованы в предохранении от беременности, однако не имеют необходимых знаний о механизмах зачатия, методах контрацепции и недооценивают опасность аборта.
Число абортов в Красноярском крае за последние десятилетия значительно превышало показатели по России (40,8 на 1000 девушек-подростков 15-19 лет в Красноярском крае, 33,8 - в РФ 2000 г.). Проводимая в крае работа по развитию службы планирования семьи, реализация краевых целевых программ «Безопасное материнство», «Планирование семьи», «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае» обеспечили тенденцию к снижению абортов во всех возрастных группах. За последние 5 лет уровень распространенности абортов на 1000 женщин фертильного возраста в крае уменьшился на 17%, что говорит об эффективности проводимых в крае программ по половому воспитанию.
Каждый метод контрацепции, рекомендованный для подростков, имеет свои преимущества. Но многие авторы приходят к единому мнению, что при смене половых партнеров, когда есть риск заразиться СПИДом и другими опасными инфекциями подросткам необходимо использовать «двойной метод» предупреждения беременности (постоянный прием низкодозированного ОК и латексный презерватив во время полового акта), либо даже «тройной метод» (КОК, презерватив, спермицид).
Знание широких возможностей использования гормональной контрацепции не только с целью защиты от наступления нежелательной беременности, но также и с лечебной целью позволит усилить мотивацию подростков к ее использованию и будут способствовать более грамотному подходу к вопросам репродуктивного здоровья.
Сегодня имеется достаточно широкий выбор контрацептивных средств. В ведущих фармацевтических компаниях на разных стадиях клинических испытаний находятся новые оригинальные препараты с улучшенной переносимостью. В нашей стране контрацептивы доступны и отпускаются без рецепта врача, что, конечно же, неправильно, так как в идеале только врач может обоснованно и индивидуально подобать препарат в каждом конкретном случае. Чтобы избежать непоправимых ошибок, сохранить здоровье, или сделать сексуальные отношения более гармоничными.
Литература
1. Двинских Е.А. Современная контрацепция. Советы профессионала. СПб: «Питер», 2000.-160 с. С.30, 91-124.
2. Современная контрацепция авт.-сост. И.А.Бабюк, Д.Ю. Мирович. - М.: ООО «Издательство АСТ». Донецк «Сталкер», 2004.-95 с. С. 7, 68-75.
3. Кротин П.Н., Кожуховская Т.Ю., Таенкова А.А. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор подростков и молодежи. Русский медицинский журнал. 2004, №5, с. 341-346.
4. Уварова Е.В., Современные возможности использования оральных контрацептивов в пубертатном периоде жизни. Русский медицинский журнал. 2003, № 16, с.896-898.
5. Орлова И.И. Особенности контрацепции у подростков. www.beautytime.ru.
6. Проблема репродуктивного здоровья женщин. Агентство Региональных Новостей. www.newslab.ru.