Парасистолия, ее симптомы и лечение. Аберрантное проведение (Сливные сокращения) Эктопические ритмы по типу парасистолии

При парасистолии есть сливные сокращения - это комбинированные комплексы, образующиеся при одновременном возникновении импульсов основного и эктопического водителей ритма. При этом одна часть миокарда возбуждается от одного источника, другая- от второго, а на ЭКГ регистрируется комплекс, имеющий промежуточную форму. Эти сливные сокращения являются одним из диагностических признаков парасистолии.

М. С. Кушаковский (1981) выделяет брадикардическую и тахикардические формы парасистолии. Кроме того, выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую парасистолию. Брадикардическая форма по клиническим и электрокардиографическим признакам имеет много общего с экстрасистолией, а тахикардические формы - с непароксизмальной или пароксизмальной тахикардией.

В связи с этим представляется целесообразной следующая классификация парасистолии:

по клиническим проявлениям - парасистолическая экстрасистолия, парасистолическая пароксизмальная тахикардия, парасистолическая непароксизмальная тахикардия, парасистолический ускоренный эктопический ритм;

по локализации эктопического очага - предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, сочетанная.

Наиболее часто встречается желудочковая парасистолия.

Типичным примером парасистолической желудочковой экстрасистолии может служить представленная на рисунке ЭКГ больного 72 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. На рисунке можно видеть правожелудочковые экстрасистолы с меняющимся экстрасистолическим интервалом. Некоторые экстрасистолы появляются после очередного зубца Р. Расстояние между экстрасистолами в миллисекундах обозначены под ЭКГ. Межэктопические промежутки равны и кратны, 4-й желудочковый комплекс сливной, на что указывает его форма, имеющая признаки как синусовых, так и эктопических комплексов.

Реже парасистолия проявляется в виде ускоренных эктопических ритмов, непароксизмальной или пароксизмальной тахикардии. Иногда наблюдается двойная, или сочетанная, парасистолия с двумя эктопическими очагами.

Примером такой аритмии является ЭКГ больного 67 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. Аритмия развилась после электрической дефибрилляции, произведенной по поводу фибрилляции желудочков. Оба парасистолических центра локализовались в желудочках. На верхнем отрезке кривой - синусовый ритм 76 в минуту, политопные желудочковые экстрасистолы.

Форма экстрасистолических комплексов изменчива, по-видимому, вследствие того, что некоторые из них являются сливными сокращениями (например, 3-й комплекс справа).

На средней кривой можно видеть желудочковые комплексы трех типов: два типа соответствуют различным видам эктопических желудочковых сокращений, третий соответствует по форме синусовым. В межэктопических интервалах однотипных комплексов можно установить общие делители, обозначенные над и под кривой, что указывает на парасистолическое происхождение этих комплексов. На этом отрезке кривой можно видеть только один синусовый комплекс (6-й), за ним следуют предсердная экстрасистола и сливное сокращение. На нижнем отрезке ЭКГ зарегистрирована непароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой 115 в минуту. Форма желудочковых комплексов соответствует форме комплексов одного из парасистолических ритмов, и межэктопические интервалы имеют общий делитель. Таким образом, у больного имелись двойная желудочковая парасистолия, непароксизмальная тахикардия. Аритмия продолжалась несколько часов, а затем самостоятельно прошла.

Нередко парасистолические аритмии имеют весьма длительное и упорное течение, сохраняются многие годы и плохо поддаются лечению антиаритмическими средствами.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Атриовентрикулярной диссоциацией называют несогласованную деятельность предсердий и желудочков, не связанную с полной поперечной блокадой, но появляющуюся в результате того, что желудочки возбуждаются эктопическими импульсами, более частыми, чем синусовые, а предсердия активируются другим источником ритма (обычно синусовым узлом). Так же как ускользающие сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация не является самостоятельным видом аритмии, а связана с другими нарушениями ритма…

Реципрокные, возвратные, или эхо-сокращения объясняются тем, что предсердия или желудочки возбуждаются повторно и тем же импульсом. Это частное проявление феномена повторного входа возбуждения. Необходимое условие для возникновения реципрокных аритмий - функционирование в атриовентрикулярном соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Реципрокные аритмии возникают также при функционировании дополнительных проводящих путей у…

Парасистолия - особый вид аритмии, обусловленный наличием дополнительного очага генерации сердечного импульса , который функционирует независимо от главного водителя ритма. Парасистолия считается комбинированной патологией, при которой внеочередное сердечное сокращение возникает следствие аномального импульса, идущего из любого отдела сердца. Возникает двойной ритм: основной задается , а дополнительный - прочими патологическими источниками генерации из любой части проводниковой системы.

Парацентр - это патологический водитель ритма, который может располагаться в желудочках сердца, предсердиях или атриовентрикулярном соединении. Он бывает сочетанным и множественным. Человек может никак не ощущать внеочередные сокращения. В некоторых случаях они воспринимаются как перебои в работе сердца и неприятные ощущения за грудиной.

Парасистолия возникает у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы, эндокринопатиями, гематологическими болезнями, дисфункцией нервной системы, а также у спортсменов.

Парасистолия отличается одновременным и независимым появлением нескольких конкурирующих центров автоматизма. Патология встречается чаще у взрослых, чем у детей. У детей парасистолия не сочетается с сопутствующими, тяжелыми поражениями миокарда, с которыми связано появление патологии у взрослых больных. Заболевание с трудом поддается лечению антиаритмиками. Медикаментозное лечение парасистолии должно быть длительным. У большинства больных патология имеет стойкий, упорно рецидивирующий характер. Частая парасистолия, сочетающаяся с органическими или структурными заболеваниями сердца, имеет неблагоприятный прогноз.

Формы

По локализации источника второго ритма выделяют следующие виды парасистолии:

Желудочковая,
Предсердная,
Суправентрикулярная,
Из синусового узла,
Сочетанная.

Электрокардиографическая классификация парасистолии:

Брадикардическая,
Тахикардическая,
Интермиттирующая,
Переходная - атипичная,
Множественная,
Искусственная.

Причины

Парасистолию вызывают сердечные и внесердечные причины. Существует также идиопатическая форма болезни, при которой какие-либо причины не обнаруживаются.

К кардиологическим причинам относятся:

различной этиологии,

Прочие причины: гормональный дисбаланс, гипотиреоз или гипертиреоз, водно-электролитные расстройства в организме, гипергликемия, неврозы, злоупотребление лекарствами.

Кардиомиоциты в отличии от остальных клеток живого организма автоматически вырабатывают импульсы, которые возникают в синусовом узле. Под воздействием патологических факторов в любом отделе сердца может сформироваться парасистолический центр, вызывающий преждевременные сокращения , экстрасистолы и даже мерцательную аритмию.

У спортсменов и здоровых людей причиной возникновения парасистолии является гипертонус блуждающего нерва. Миокард не может полностью расслабиться в диастолу, синусовый узел ослабевает, активным становится парасистолический очаг.

Симптоматика

Парасистолия клинически проявляется приступами , повышенной утомляемостью, слабостью, головокружением, нарушением сна, головной болью, плохой переносимостью транспорта, снижением работоспособности и прочими симптомами астеновегетативного синдрома. Боли в сердце обычно сопровождаются чувством страха и предобморочным состоянием. Лица с парасистолией ощущают сильные удары и толчки в грудной клетке, «замирание» сердца или его «остановку», «перебои», «провалы» или «пропущенные удары» в сердечном ритме.

Желудочковая парасистолия может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно на кардиограмме.

Диагностика

Диагностика парасистолии основывается на жалобах больного, данных анамнеза заболевания и жизни, физикального осмотра. Во время исследования пульса или аускультации сердца кардиолог может заподозрить наличие парасистолии по учащенному и неритмичному сердцебиению. Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительную диагностику, включающую лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лечение

Лечение парасистолии заключается в использовании немедикаментозных, лекарственных, а также хирургических методов.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни:

Выполнение физических упражнений,
Правильное питание,
Предупреждение психоэмоционального перенапряжения,
Нормализация веса,
Полноценный сон,
Борьба с вредными привычками,
Оптимальный режим труда и отдыха.

Медикаментозное лечение

Метаболические средства, улучшающие обмен веществ в тканях – «Рибоксин», «Панангин», «Триметазидин», «Элькар», «Кудесан».
Бета-адреноблокаторы – «Изоптин», «Обзидан», «Бисопролол», «Конкор».
– «Дифенин», «Кордарон», «Пропанорм».
Успокаительные средства растительного происхождения – «Экстракт валерианы», «Пустырник», «Настойка боярышника».
Седативные препараты – «Персен», «Афобазол», «Тенотен».
Стабилизаторы вегетативной регуляции – «Фенибут», «Пантогам», «Глутаминовая кислота».
Антиоксиданты – витамины Е, А, никотиновая кислота, «Актовегин».
Сосудистые препараты – «Пентоксифиллин», «Циннаризин».
Статины в случае наружения липидного обмена – «Аторвастатин», «Ловастатин» , фибраты – «Фенофибрат», «Липанор».

РЧ-прижигание источника патологических имульсов

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано больным, плохо переносящим антиаритмическую терапию; а также лицам, у которых сохраняется парасистолия при приеме антиаритмиков. Целью операции является удаление очага парасистолии. К сердцу больного через бедренную артерию подводят проводник, имеющий вид тонкой трубки, по которому подается . Именно так происходит удаление парацентра, на месте которого образуется рубчик.

Если у больного имеется один парацентр, то ему поможет одна операция. В противном случае потребуется повторное вмешательство.

Опасность парасистолии заключается в развитии тяжелых последствий – или . При отсутствии своевременного и адекватного лечения парасистолии развиваются осложнения, приводящие к летальному исходу – , .

Иногда при аритмиях наблюдаются так называемые сливные сокращения, или сливные комплексы [Чазов Е. П., Боголюбов В.М., 1972; Дощицин В. Л., 1979; Томов Л., Томов П., 1979]. Возможно появление сливных сокращений предсердий или желудочков. Сливные сокращения появляются при существовании двух различных источников возбуждения, синхронно вызывающих деполяризацию предсердий или желудочков. Происходит одновременное или почти одновременное возбуждение предсердий или желудочков импульсами, исходящими с разных сторон - из синусового узла и из эктопического водителя ритма.

Регистрирующийся на ЭКГ результирующий комплекс представляет собой результат слияния или комбинации двух различных форм возбуждения. Например, при поздних желудочковых экстрасистолах желудочки могут возбуждаться нормальным путем - через атриовентрикулярный узел и необычным путем -из эктопического источника возбуждения, расположенного в одном из желудочков. Комплекс QRS при слиянии двух возбуждений имеет промежуточный вид между нормальными сокращениями и комплексами, вызываемыми импульсами, исходящими из эктопических участков.

Ширина этих комплексов обычно не увеличивается более чем на 0,06 с по сравнению с нормальными комплексами QRS. Интервал PQ сливных комплексов может быть равен обычной его продолжительности или несколько короче. Однако это укорочение не должно превышать 0,06 с, так как импульсу, исходящему из желудочков, нужно не более 0,06 с для того, чтобы вызвать возбуждение желудочков и предотвратить распространение на них импульса из синусового узла.

В тех случаях, когда интервал PQ сливных комплексов короче, чем в обычных сокращениях, желудочки возбуждаются сначала импульсом из эктопического очага. Начальная часть комплекса QRS обусловлена при этом эктопическим возбуждением и отличается по форме от обычных синусовых комплексов. Что касается конечной части комплекса QRS, то она всегда непохожа на форму обычных синусовых комплексов. Это связано с тем, что конечная часть комплекса QRS определяется или изолированным возбуждением желудочков только из эктопического очага, или их деполяризацией под влиянием двух импульсов одновременно.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Парасистолия - это аритмия сердечной мышцы, в миокарде которой помимо синусового узла имеется еще один (в некоторых случаях их может быть несколько) - конкурирующий с ним - узел, производящий свои электрические импульсы.

Парасистолия чаще всего наблюдается у людей, страдающих болезнями сердца, крови, нервной и эндокринной систем. Гораздо реже она встречается у совершенно здоровых людей и даже у спортсменов.

О механизмах развития

За частоту ритма нормально работающей сердечной мышцы отвечает синусовый узел - пучок сердечно-мышечной ткани, расположенный в стенке правого предсердия.

Не будучи постоянной величиной, частота сердечного ритма изменяется в зависимости от нужд организма: сигналы, регулирующие работу синусового узла, поступают из вегетативной нервной системы и внутренних органов, выделяющих в кровь специфические вещества.

Если организм испытывает повышенную нагрузку, синусовый узел получает команду производить большее количество импульсов в течение одной минуты; во время отдыха интенсивность его работы снижается. В случае каких-либо сбоев нормализовать работу синусового узла можно при помощи целого ряда медицинских препаратов, к действию которых он чрезвычайно чувствителен.

Все вышесказанное - признак нормы.

Что же такое парасистолия? Это состояние обусловлено наличием в сердечной мышце дополнительного источника электрических импульсов, работающего в собственном ритме и не подчиняющегося ни сигналам головного мозга, ни действию гормонов крови и медикаментозных препаратов.

В результате сердечная мышца начинает сокращаться под воздействием импульсов, получаемых то из синусового, то из конкурентного узла, подчиняясь тому участку, который успел первым подать сигнал. Это явление, называемое двойным ритмообразованием, сопровождается либо тахикардией (учащенным сердцебиением), либо экстрасистолией (одним из видов аритмии).

Если импульсы из конкурирующих участков поступают в сердечную мышцу поочередно, человек испытывает аритмию, проявляющуюся в «остановках», «кувыркании», «толчках», «перебоях», «переворотах» сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ показало, что сердечная мышца пациента в течение суток совершает свыше 30 000 «незапланированных» сокращений.

Парасистолия нередко остается нераспознанной.

Пациенту с двойным ритмообразованием может быть поставлен ошибочный диагноз: экстрасистолия по типу (состояние, при котором инициатором каждого второго сокращения сердечной мышцы является участок парасистолии) или тригеминии («незапланированным» является каждое третье сокращение).

Ошибочный диагноз влечет за собой столь же ошибочную тактику лечения: попытки исцелить пациента от несуществующей у него экстрасистолии оказываются безуспешными, хотя и несколько облегчают переносимость аритмии.

В чем же отличия между парасистолией и экстрасистолией?

Если дополнительные незапланированные импульсы поступают из какой-либо одной зоны, интервал между экстрасистолой и нормальным сокращением сердца (так называемый интервал сцепления) бывает равен одному и тому же промежутку времени. Этот вид нарушения сердцебиения характерен для экстрасистолии.
Если источниками внеочередных импульсов являются два (и более) участка проводящей системы сердечной мышцы, длительность интервала сцепления окажется непостоянной и нестабильной. Такая картина характерна для парасистолии.

Тем не менее, и экстрасистолия, и парасистолия являются разновидностями одной и той же патологии: именно этим и объясняется сходство симптоматики, причин возникновения, методов терапии и профилактики.

О причинах возникновения

Причины, способствующие развитию парасистолии, могут быть сердечными и внесердечными.

К сердечным причинам можно отнести наличие:

ишемической болезни сердца;
кардиомиопатии (болезни, приводящей к трансформации структуры и функционирования сердечной мышцы);
воспаления сердечной мышцы;
сердечной недостаточности;
инфаркта миокарда (болезни, приводящей к гибели значительного количества сократительных клеток сердечной мышцы);
пролапса митрального клапана (патологического прогибания створок этого клапана в момент сокращения желудочка сердца).

Парасистолия, обусловленная действием внесердечных факторов, может развиться по вине:

гормональных нарушений;
повышенного уровня сахара в крови;
болезней щитовидной железы (гипертиреоза и гипотиреоза, характеризующихся недостаточной или избыточной выработкой гормонов этого органа);
анемии;
сбоев в работе вегетативной нервной системы;
болезней надпочечников;
изменений в электролитном составе крови;
передозировки некоторых медикаментозных препаратов (по большей части тех, которые стимулируют сердечную деятельность).

Парасистолия, причины внезапного возникновения которой установить так и не удалось, называется идиопатической.

Известные формы

В зависимости от локализации дополнительного источника электрических импульсов парасистолию подразделяют на:

желудочковую (желудочковая парасистолия характеризуется тем, что конкурентный узел локализован в одном из желудочков сердца);
предсердную (водитель сердечного ритма расположен в предсердии);
сочетанную (очаги дополнительных импульсов расположены в разных частях сердечной мышцы);
множественную (несколько конкурентных узлов сосредоточено в одной камере сердечной мышцы);
недуг, исходящий из атриовентрикулярного узла.

Особенности симптоматики

Парасистолия может проявлять себя:

приступами внезапных сердцебиений;
ощущениями переворачивания, толчков и кратковременного замирания сердечной мышцы;
бессилием, утомляемостью, снижением работоспособности, постоянными головокружениями;
болью в сердце, сопровождаемой ощущением страха;
предобморочными состояниями, сопровождающимися приступами учащенного сердцебиения и кашлевыми движениями.

Главные электрокардиографические признаки парасистолии характеризуются:

полной кратностью длинных межэктопических интервалов;
частотой парасистол, составляющей от 25 до 65 сокращений в минуту;
нарушением регулярности синусового ритма из-за отсутствия связи с парасистолами;
неустойчивостью интервалов сцепления;
наличием сливных желудочковых комплексов (при условии совпадения синусового и парасистолического комплексов).

У целого ряда пациентов болезнь почти не имеет клинических проявлений. Выявить ее удается случайно, при снятии ЭКГ.

Методы диагностики

Диагностирование парасистолии осуществляют методами:

Сбора и анализа истории болезни. Опрашивая пациента, специалист собирает информацию о наличии жалоб (когда возникло ощущение перебоев сердечного ритма, головокружения, упадок сил, боли в сердце и приступы ускоренного сердцебиения); анализирует семейный анамнез (сведения о наличии близких родственников, страдающих сердечно-сосудистыми болезнями) и анамнез жизни больного (есть ли хронические болезни, проводились ли операции, принимает ли медикаменты).
Физикального осмотра. Доктор обращает внимание на внешний вид и окраску кожных покровов, волос и ногтевых пластин, частоту дыхания, шумы в сердце и наличие хрипов в легких.
Лабораторных анализов. Кровь пациента берут на общий и биохимический анализ, выполняют общий анализ мочи.
Установления гормонального профиля. Информация о количестве гормонов щитовидной железы позволяет исключить заболевания этого органа, способные стать причиной парасистолии.
Электрокардиографии.
Суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. На протяжении 1-3 суток выполняют запись экг. В случае выявления парасистолии на экг с помощью этой записи устанавливают ее характер и место локализации очага дополнительных импульсов.
Эхокардиографии, позволяющей обнаружить патологические изменения в перегородках, клапанах и стенках сердечной мышцы.
Тредмил-теста или : тестов, проводимых с помощью специальной беговой дорожки или велотренажера. Применяя постепенно нарастающую физическую нагрузку, выявляют наличие ишемии сердечной мышцы, провоцирующей развитие парасистолии. Попутно выясняют характер изменения парасистолии по мере изменения нагрузки.
Магнитно-резонансной томографии сердечной мышцы. Показанием к проведению этой процедуры, позволяющей получить объемное изображение сердечной мышцы, является желудочковая парасистолия.
Электрофизиологического исследования, состоящего во введении тонкого зонда в сердечную мышцу (через бедренную вену). С помощью этого высокоинформативного метода удается точно установить характер нарушения сердечного ритма и локализацию парацентра.

Способы лечения

Лечение парасистолии может осуществляться методами медикаментозной, немедикаментозной и хирургической терапии.

Немедикаментозная терапия

Сводится к:

Отказу от алкоголя и курения.
Соблюдению правильного режима сна.
Пересмотру рациона питания и включению в него продуктов, содержащих огромное количество растительных волокон (фруктов, зелени, овощей), отказу от жирных и острых блюд.

Медикаментозная терапия

Состоит в назначении и приеме:

метаболиков (медикаментов, способствующих улучшению процессов метаболизма);
бета-адреноблокаторов (лекарств, уменьшающих силу и частоту сердечных сокращений, угнетают сердечную проводимость);
препаратов омега-3 жирных кислот;
антиаритмических медикаментов, предупреждающих развитие аритмии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при парасистолии состоит в радиочастотной абляции источника дополнительных импульсов. Методика операции состоит в следующем: к сердечной мышце через сосуд на бедре подводят тонкую трубку (проводник).

После подачи радиочастотного импульса, проходящего через проводник, происходит уничтожение обнаруженного парацентра.

Возможные последствия и осложнения

Последствия парасистолии (как правило, они возникают на фоне болезней сердечной мышцы и ее сосудов) нередко сопряжены с очень серьезными осложнениями:

фибрилляцией (аритмичными сокращениями) желудочков: весьма опасным сбоем сердечного ритма, который в 80% случаев приводит к летальному исходу;
сердечной недостаточностью (причиной нарушений является существенное понижение сократительной способности сердечной мышцы).

Профилактика заболевания

Чтобы не допустить возникновения парасистолии, пациент должен:

избегать любых психоэмоциональных потрясений;
хорошо высыпаться;
отказаться от вредных привычек;
правильно питаться;
контролировать массу тела;
вести активный образ жизни, уделяя физическим упражнениям не меньше получаса в день.

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,56,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,58,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (911 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 V 6 . Иногда депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I S II S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I Q III T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A A trium предсердие, V V entricle желудочек, D D ual и предсердие, и желудочек), вторая буква активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I I nhibition блокирование, T T riggering запуск, D D ual и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.