Вываливание пищи изо рта после операции. Уход за полостью рта после операции

5639 0

Общие сведения о реабилитации

В настоящее время реабилитация онкологических больных приобретает все большее значение в связи с увеличивающимся числом излеченных больных (Герасименко В. Н., 1977).

Необходимо отметить, что выживаемость больных при раке далеко не равноценна полному выздоровлению.

Обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к серьезным нарушениям различных функций организма.

Больной может считать себя здоровым только в том случае, если он сохраняет способность к нормальной жизни и работе. Конечной целью лечения является оказание помощи больному с тем, чтобы он снова мог занять свое прежнее положение в семье и обществе. Реабилитация онкологического больного должна рассматриваться как итог, достигнутый в области профилактики, диагностики и лечения злокачественного заболевания.

За последнее десятилетие накоплен значительный опыт в лечении больных злокачественными опухолями головы и шеи. Развитие методов комбинированного лечения привело к продлению жизни больных на многие годы. Как уже было отмечено, основным методом лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи является комбинированный, где расширенное хирургическое вмешательство занимает ведущее положение.

Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства в хирургии рака головы и шеи связаны с определенными трудностями, обусловленными прежде всего образованием послеоперационных дефектов, возможность закрытия которых местными тканями ограничена.

Кроме того, после расширенных операций по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи возникают обезображивающие изъяны, ведущие к нарушению ряда важных функций, в частности, акта глотания, жевания, речи, дыхания. Поэтому удаление местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи - это только один из этапов лечения больных.

Другой, не менее важной и ответственной задачей, является реабилитация этих больных, возвращение их к обычному образу жизни и труду, что достигается различными путями. С одной стороны, разрабатываются способы устранения послеоперационных дефектов с помощью лицевого (эктопротезы) и зубного протезирования (Чуйков В. М., 1976).

Это в известной мере позволяет уменьшить степень наносимых операцией функциональных и косметических нарушений. С другой стороны, имеются попытки устранения дефектов посредством косметических и функциональных пластических операций (Матякин Г. Г., 1977; Клим К. И., 1979).

Большинство авторов при удалении злокачественных новообразований считают целесообразным производить пластические операции, включающие наименьшее число этапов. В пользу преимущества первичных восстановительных операций высказываются Н. Н. Блохин (1956), Н. М. Михельсон (1962), П. В. Наумов (1966), А. Т. Аббасов (1967), И. А. Сорочан (1971), Б. М. Втюрин, К. И. Клим (1976), Н. Н. Блохин, Б. Е. Петерсон (1979).

В настоящее время продолжается поиск наиболее эффективных методов первичной пластики дефектов кожи и слизистой оболочки после расширенных и комбинированных операций в области головы и шеи.

Это ключ к хирургической реабилитации больных после расширенных операций. В этом плане мы на протяжении нескольких лет изучали возможность реабилитации больных с опухолями головы и шеи.

Поскольку расширенные и комбинированные операции по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы приводят не только к обезображивающим дефектам, но и к нарушению функции глотания, дыхания, жевания и речи, мы решили осветить вопросы медицинской реабилитации больных с указанной локализацией опухоли.

Операции на слизистой оболочке органов полости рта

После расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенных злокачественных новообразований слизистой оболочки органов полости рта возникают обширные дефекты, ведущие к нарушению акта глотания, жевания, речи. Поэтому важной задачей хирурга после удаления опухоли является пластическое моделирование того или иного удаленного органа при помощи кожных лоскутов на питающей ножке, которые способствуют восстановлению утраченных функций.

Первичная пластика послеоперационных дефектов слизистой оболочки органов полости рта

Первичную пластику послеоперационных дефектов слизистой оболочки органов полости рта мы выполняли при помощи шейного и дельто-пекторального кожно-фасциальных лоскутов на питающей сосудистой ножке. Первичная пластика шейным лоскутом применена у 22 больных, дельто-пекторальным лоскутом - у 7.

Шейный кожный лоскут на ножке выкраивается на боковой поверхности шеи в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы с основанием в зачелюстной области. Такое расположение лоскута позволяет включить в него наиболее крупные артериальные сосуды кожи шеи, что обеспечивает хорошее кровоснабжение, высокую жизнеспособность его тканей, а непосредственная близость к ожидаемому дефекту позволяет восстановить поверхность образовавшегося изъяна в самых оптимальных условиях.

В отличие от других авторов, мы в подкожную клетчатку лоскута включаем и наружную яремную вену. Это значительно увеличивает жизнеспособность шейного лоскута. Заготовленный кожный лоскут имеет удлиненную языкообразную форму с округленными краями на конце. Ширина ножки лоскута составляет 5-7 см, длина - 10-14 см (рис. 64, а).

Рис. 64. Первичная пластика послеоперационных дефектов слизистой оболочки полости рта: а - разрез кожи и выкраивание шейного лоскута: б - этап перемещения шейного лоскута к дефекту; в - окончательный вид послеоперационной рамы. Формирование оростомы в зачелюстной области

Опрокидывание кверху выкроенного лоскута и широкая мобилизация кожи обеспечивают хороший обзор операционного поля, а также создают оптимальные условия для проведения операции на лимфатических путях шеи.

Наряду с этим опрокидывание лоскута и перегиб его питающем ножки на 180° на время выполнения основного этапа операции - удаления первичной опухоли и клетчатки шеи - позволяют оценить состояние его кровоснабжения. При адекватном кровоснабжении мы перемещали лоскут и пришивали его к краям дефекта тканей (рис. 64, б). В области основания питающей ножки формировали временную оростому (рис. 64, в).

Изучение особенностей заживления ран после 22 подобных операций (табл. 35) показывает, что полное приживление перемещенного лоскута отмечено у 10 больных. Некоторое натяжение трансплантата, которое наблюдалось при закрытии дефекта бокового отдела дна полости рта и языка, при закрытии изъянов, расположенных в области переднего отдела дна полости рта, привело к расстройству кровообращения с последующим краевым или более распространенным некрозом лоскутов.

При заживлении ран первичным натяжением с полным приживлением шейного лоскута реабилитация функций глотания и дыхания наступала в среднем в течение 1,5 месяца. В противном случае лечение затягивалось на более продолжительное время (в среднем 0,5 года).

На основании собственных наблюдений мы считаем, что показанием к использованию шейного лоскута на ножке являются дефекты слизистой оболочки отделов средней, задней трети и корня языка, дна полости рта, щек и ретромолярного пространства, а также большие кожные изъяны околоушно-жевательной, щечной, подчелюстной областей и сонного треугольника шеи.

Опыт показывает, что не следует использовать этот лоскут для замещения дефектов тканей переднего отдела дна полости рта, нижней губы и подбородка при сохранении непрерывности нижней челюсти, так как в результате натяжения тканей и перегиба питающей ножки возникает нарушение кровообращения в дистальном отделе лоскута.

Нецелесообразно использование шейного лоскута для пластики изъянов, если его питающая ножка до операции попадала в зону облучения. Примером успешной пластики шейным лоскутом может служить следующее клиническое наблюдение.

Клинический пример

Больная П., 56 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 5.11.1977 г. по 12.01.1978 г. по поводу рака слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти справа, IIIа стадии, T3N0M0. Биопсия № 180097 - плоскоклеточный ороговевающий рак.

С 3.04 по 25.05.1977 г. получила курс сочетанной лучевой терапии на область альвеолярного отростка нижней челюсти: близкофокусную рентгенотерапию с одного поля в дозе 5175 Р, наружное облучение на гамма-аппарате «Рокус» - 49,6 Гр. В результате опухоль уменьшилась па 50%.

14.03.1977 г. больном призведено широкое электроиссечение тканей дна полости рта, боковой поверхности языка, гемпрезскция нижней челюсти справа с экзартикуляцией, пластика дефекта шейным лоскутом. Трахеостома.

Результат гистологического исследования послеоперационного препарата № 290740-40 - плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти с прорастанием в мягкие ткани и кость.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. 4.10.1977 г. под местным обезболиванием с помощью 20,0 мл 0,25% раствора новокаина произведено закрытие оростомы. В настоящее время здорова. Срок наблюдения - 8 лет.

Пластика дельто-пекторальным лоскутом

Возмещение послеоперационных дефектов слизистой оболочки дна полости рта, значительной части языка может быть успешно проведено дельто-пекторальным кожным лоскутом на медиальной питающей ножке.

После радикального удаления злокачественной опухоли с резекцией переднего сегмента нижней челюсти дистальный участок выкроенного лоскута вводят в полость рта через разрез тканей в подчелюстной области и помещают так, чтобы кожная поверхность его восполняла дефект слизистой оболочки дна полости рта и языка (рис. 66, а).

Рис. 66. Методика пластики дефектов мягких тканей слизистой оболочки дна полости рта и языка дельто-пекторальным лоскутом: а - раневая поверхность и дефекты тканей после удаления злокачественной опухоли; б - замещение дефекта мягких тканей слизистой оболочки дна полости рта кожей - дистальным участком дельто-пекторального лоскута на медиальном основании; в - окончательный вид послеоперационной раны. Формирование оростомы в подчелюстном треугольнике и застебление питающей ножки лоскута

Подкожную клетчатку лоскута по краям и среднюю часть его фиксируют несколькими узловатыми кетгутовыми швами к мышцам языка и жировой клетчатки кожи подчелюстной области. Затем накладывают узловатые шелковые швы между краями лоскута и дефекта слизистой оболочки полости рта, формируя культю языка, дно полости рта и подбородочную область (рис. 66, б).

В подчелюстном треугольнике у места введения дельто-пекторального лоскута в полость рта формируют оростому путем сворачивания лоскута в форме трубки эпидермисом внутрь. У основания лоскуту придается вид круглого кожного стебля (рис. 66, в).

Наши наблюдения позволяют говорить о том, что с целью создания контура дна полости рта следует использовать формирующие тампоны из быстротвердеющей пластмассы, покрытые йодоформной марлей. Ими закрывают участок кожного лоскута, восполняющий дефект тканей между слизистой оболочкой нижней губы и нижней поверхностью культи языка.

Тампон фиксируют лигатурами. Оростому закрывают турундой с ксероформом на ближайшие 2-3 недели, до полного приживления кожного трансплантата. После приживления лоскута в полости рта питающую ножку отсекают под местной анестезией.

Необходимо отметить, что, несмотря на благоприятное расположение сосудов в лоскуте, протяженность застебленной питающей ножки следует сократить до минимума, с тем чтобы предупредить перегибы, отрицательно отражающиеся на кровоснабжении трансплантата. Недопустимо также натяжение ножки. Избежать этих ошибок можно путем тщательного планирования пластической операции.

Описанный метод пластики послеоперационных дефектов мягких тканей переднего отдела слизистой оболочки дна полости рта и языка нами был использован у 7 больных (табл. 36) и у 2 - с дефектами щеки. Полное приживление лоскута имело место в четырех наблюдениях (рис. 67, а-в). Нарушение кровообращения в виде краевого некроза отмечено у трех больных.

Таблица 36. Непосредственные результаты пластики дельто-пекторальным лоскутом на медиальном основании

Рис. 67. Больной Л. со злокачественной опухолью дна полости рта. Блок удаленных тканей. Кратерообразная опухолевая язва охватывает ткани дна полости рта. языка, фронтальной и горизонтальной ветви нижней челюсти

В двух случаях - частичный некроз лоскута из-за присоединения банальной инфекции в подлоскутном пространстве. Иссечение некротизированных участков лоскута производили на 8-10-е сутки. К этому времени жизнеспособный участок лоскута срастался с подлежащими тканями и тем самым уменьшались возможность попадания слюны и инфекции под лоскут и его дальнейшее отторжение.

Следует отметить, что из двух больных, которым дефект слизистой щеки был возмещен дельто-пекторальным лоскутом, в обоих случаях было нарушение кровообращения в виде краевого и частичного некроза лоскута. Поэтому мы считаем, что дельто-пекторальный лоскут может с успехом применяться только при первичной пластике дефектов переднего отдела слизистой дна полости рта и языка.

Таким образом, наши наблюдения показали, что применение дельто-пекторального лоскута расширяет показания к хирургическому лечению и способствует реабилитации утраченных функций дыхания, глотания и речи в среднем в течение 1,5-2 мес у больных с местнораспространенными опухолями слизистой оболочки дна полости рта.

Из 30 больных, подвергшихся расширенным и комбинированным операциям по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта , которые жили 3 года и более, 13 занимались умственным трудом, 5 - физическим. Остальные 12 пациентов находились на II группе инвалидности.

Хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области отличаются от хирургических вмешательств, проводимых в других отделах тела человека, и имеют ряд особенностей. Они обусловлены сложностью анатомического строения данной области, разнообразием физиологических функций (зрение, слух, обоняние, дыхание и др.), обильным кровоснабжением и иннервацией. Незнание этих особенностей может привести к развитию местных осложнений, в итоге к неудовлетворительным результатам лечения.

Лицо отражает индивидуальную особенность человека, его личность. В связи с этим технике выполнения хирургических вмешательств на лице предъявляются высокие требования.

Челюстно-лицевая область имеет обширную сеть кровеносных сосудов, поэтому хирургические манипуляции нередко сопровождаются значительным кровотечением. Обильное кровотечение может возникать и при незначительных по объему хирургических вмешательствах у больных страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, заболеваниями свертывающей системы крови и печени. В связи с вышеизложенным при операциях, сопровождающихся обильным кровотечением, следует переливать кровь или по показаниям восполнять объем циркулирующей крови введением кровезаменителей.

Операции в челюстно-лицевой области отличаются также условиями их проведения. На лице и шее их можно выполнять при асептических условиях, а в полости рта создать асептические условия невозможно.

Кожные покровы и слизистая оболочка полости рта контактируют с внешней средой, ротовой жидкостью, т.е. большим количеством патогенной и условно патогенной микрофлорой. В связи с этим при нарушении их целостности появляется возможность развития воспалительных процессов.

Положительной особенностью кожных покровов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта является высокая регенераторная способность .

Повышенная регенеративная способность тканей лица, их резистентность к микробному загрязнению обусловлены главным образом богатством кровоснабжения и иннервации. Имеет значение также наличие в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися «потенциалом регенерации тканей».

Высокая регенераторная способность кожных покровов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости ртаобусловлена также наличием лимфатической системы, которая участвует в формировании клеточного и гуморального иммунитета. В челюстно-лицевой области восемь групп лимфатических узлов (больше чем в любой другой области). Ткани полости рта находятся под защитой не только общего иммунитета, но и имеют собственный местный иммунитет, играющий основную роль в защите от инфекций. Местный иммунитет полости рта зависит от многих факторов: целостности слизистой оболочки; содержания защитных веществ (иммуноглобулины А, М и G); состава слюны (содержание лизоцима, лактоферрина, нейтрофилов, секреторного IgА); состояния лимфоидной ткани.

Огромное значение имеет лимфаденоидное кольцо (кольцо Пирогова), входящее в состав единой иммунной системы организма и являющийся ее барьером. Лимфоидная фарингиальная ткань играет важную роль в формировании как региональных, так и общих защитных реакций организма. Большое клиническое значение имеет и такая анатомическая особенность ротоглотки, как наличие в непосредственной близости пространств, заполненных рыхлой соединительной тканью. При различных повреждениях и воспалительных заболеваниях ротоглотки возможно их инфицирование, а в дальнейшем развитие таких грозных осложнений как медиастинит, сепсис, эррозивные кровотечения из крупных сосудов, угрожающих жизни больного.

Челюстно-лицевая область имеет богатую иннервацию , что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах на лице. Прежде всего, это требует хорошего обезболивания , а затем – выполнения разрезов с учетом хода ветвей нервов (особенно лицевого нерва). Поэтому разрезы на лице выполняются параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

От выбора места и направления разреза в челюстно-лицевой области также зависит косметический результат. Для получения хорошего косметического результата допускается и усложнение операционного доступа. В связи с этим большинство разрезов на лице производится перпендикулярно направлению силовых линий мимических мышц, параллельно естественным складкам кожи. В полости рта намеченные линии разрезов не должны пересекать выводные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препятствовать функции языка. Также для достижения положительного косметического эффекта необходимо учитывать толщину кожного покрова, которая значительно варьирует на разных участках лица.

Для получения хороших косметических результатов операций на лице большую роль играют соотношение краев раны, техника наложения швов и шовный материал .

При глубокой ране, для профилактики развития гематом, необходимо сначала сблизить края раны в глубине и затем послойно ушивать рану. Сближение краев раны и наложение швов на кожу осуществляют только после наложения шва на самый поверхностный слой жировой клетчатки. Для того чтобы послеоперационный рубец был мало заметен, швы на кожу лица накладывают на расстоянии 1-5 мм от края раны, прокалывая только дерму, до жировой клетчатки, или с самым поверхностным слоем последней. Вкол и выкол иглы должны быть строго на одинаковом расстоянии (от края раны). Края раны необходимо сопоставлять очень ровно, чтобы при завязывании швов один край не выступал и не подвертывался. Частота наложения швов на разные виды ткани различна. Мышцы сшивают с частотой 8-15 мм, на кожу челюстно-лицевой области накладывают швы через 8-10 мм, а слизистую оболочку полости рта можно сшивать с частотой 4-5 мм. Не следует очень туго завязывать узлы, иначе швы врезаются, и после них остаются рубцы. При наложении швов на кожу пользуются очень тонкими трехгранными крутоизогнутыми режущими или атравматическими иглами. При сопоставление краев раны не следует крепко захватывать пинцетом край кожи, так как это может привести к нарушению кровообращения в ней, а в последующем - к незначительному по протяжению некрозу. Перевязывать сосуды в ране следует с помощью инструмента.

В челюстно-лицевой области наряду с узловыми швами используют непрерывный шов под эпидермисом (косметический шов), проводя нить поочередно через обе внутренние поверхности раны. После такого шва послеоперационный рубец остается линейным, очень тонким и почти незаметным.

В челюстно-лицевой хирургии применяется разнообразный материал для швов. Так, для перевязки сонных артерий применяют толстый шелк (№ 3-5), для сшивания кожи и слизистой оболочки – тонкую полиамидную нить (0,2-0,3 мм), конский волос или капрон.

Дренирование раны является обязательным элементом любого хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области. Существует два способа дренирования раны: активное и пассивное. Пассивное дренирование представляет собой ленточный или трубчатый дренаж, введенный в рану для эвакуации ее содержимого. Для активного дренирования ран, с целью улучшения оттока из раны применяется источники разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомпрессор и т.д. Пассивные дренажи устанавливаются во все раны челюстно-лицевой области не менее чем на 24 часа.

При сквозных ранениях челюстно-лицевой области сообщающихся с полостью рта или носа, сшивание краев раны начинается со стороны слизистой оболочки и заканчивают кожей. Слизистая оболочка ушивается наглухо, и дренаж вводится только со стороны раны на коже.

Если вы планируете имплантацию или удаление кисты, будьте готовы к тому, что стоматологу придется разрезать десну. Когда из десны извлекают непрорезавшийся или неполностью прорезавшийся зуб мудрости, разрез также неизбежен.

После операции возможны осложнения в виде отека, кровотечения, ноющей боли. Причинами служат пониженный иммунитет, наличие инфекции во рту или неправильный уход в постоперационный период. Поэтому лучшее, что вы можете сделать, - запомнить и соблюсти все рекомендации врача.

Опухоль (отек)

Как правило, отек возникает после удаления зуба мудрости с разрезом десны. Это типичная реакция организма на хирургическое вмешательство. Однако в некоторых случаях опухоль достигает гигантских размеров, сильно отекает щека или губа. Это явный признак альвеолита (воспаления лунки), в данном случае необходимо срочно посетить лечащего врача!

Высокая температура

Повышение температуры до 37–37,5 градусов также считается нормой. Однако если градусник показывает больше 38-ми градусов, то, скорее всего, начался воспалительный процесс. Нужно обратиться к врачу, который проводил операцию. Возможно, вам назначат курс антибиотиков.

Боль

Боль возникает сразу после окончания действия анестетика (спустя час-полтора). Болезненность – это реакция на повреждение нервных окончаний хирургическим скальпелем. Чтобы на время облегчить состояние, рекомендуется принять таблетку Кетанова, Пенталгина или Анальгина. Боль постепенно спадет через 3-4 дня.

Кровотечение

Обильное кровотечение может возникнуть из-за повреждения сосуда во время инъекции анестетика, повышенной ломкости капилляров или же высокого артериального давления у пациента.

Чем останавливают кровотечение? Сразу после разреза десны доктор накладывает гемостатическую губку и, когда полностью прекращается кровотечение, зашивает рану.

Если сильное кровотечение началось дома, нужно сделать плотный тампон из стерильного бинта и приложить его к ране. Также можно на 3-5 минут приложить к щеке кусочек льда.

Но если это не помогает, вызывайте скорую помощь.

– это воспаление надкостницы (плотная ткань, покрывающая челюстную кость). Такое осложнение – следствие инфицирования десны, после чего инфекция проникает все глубже, затрагивая надкостницу. В зоне воспаления скапливается гной и формируется болезненная шишка. При флюсе делается послабляющий разрез десны (вскрытие гнойника) и устанавливается дренаж для оттока гнойного экссудата.

Осложнение после разреза десны - флюс (периостит)

Как заживает десна

После оперативного вмешательства нарушаются связи между тканями и клетками. Процесс заживления – это формирование новых физиологических и анатомических соединений между ними.

Заживление включает:

Образование кровяного сгустка – формируется за 5–10 минут после операции и служит защитным барьером от инфекции и вредоносных микробов.
Формирование грануляционной ткани – в течение 3¬–4 часов начинается продуцирование грануляционной ткани (молодая соединительная ткань).
Эпителизация и формирование коллагена – длится до 7–10 дней и иногда сопровождается небольшим зудом.
Регенерация и созревание – ранка «затягивается» через 2–3 недели, но полное заживление волокон требует нескольких месяцев.

когда вы приедете домой, нужно просто прилечь и отдохнуть;
нельзя принимать пищу или напитки в течение 3-х часов;
на протяжении 3-х дней после операции не стоит слишком широко открывать рот, а также употреблять жесткую и горячую пищу;
ограничьте эмоциональные и физические нагрузки;
горячие ванны, посещение сауны, занятия в тренажерном зале – под запретом;
желательно полностью отказаться от курения и приема алкоголя на протяжении недели.

Запомните: ни в коем случае нельзя прикладывать горячие компрессы, прижигать рану спиртом, йодом или зеленкой. Будет только хуже!

Стоматолог-хирург может назначить аппликации ранозаживляющих и противомикробных мазей (Холисал, Солкосерил, Стоматофит и пр.). Для укрепления общего иммунитета можно принимать иммуномодулирующие средства и поливитаминные комплексы.

Чем полоскать десну после разреза?

Любые полоскания нужно делать строго по назначению врача. Обычно доктор рекомендует ополаскивания ротовой полости солевым раствором, отваром ромашки, календулы иди шалфея (комнатной температуры), они обладают мощным противовоспалительным действием.

Также подойдут готовые антисептические растворы из аптеки – Хлоргексидин или Мирамистин.

Внимание: после удаления зуба с разрезом десны нельзя ополаскивать ротовую полость в течение первых суток, этим вы можете повредить целостность кровяного сгустка!

Если вы чувствуете, что после операции началось воспаление десны, или заметили выделение гноя, не откладывайте визит к стоматологу! В экстренных случаях можно обратиться к дежурному врачу государственной поликлиники, он принимает даже в ночное время. Ближайшее учреждение вы найдете на нашем сайте.

Многие люди с детства боятся посещать стоматолога . Этот страх у одних связан с теми опасениями, что любая стоматологическая процедура очень болезненна, другие могут не бояться боли, но ужасаются стоимости услуг многих стоматологических клиник. Однако иногда жизнь не оставляет нам выбора и приходиться идти к врачу. Особыми опасениями сопровождается процесс имплантации зубов - как-никак, это уже малая хирургическая операция со своими возможными осложнениями.

Но, как показывает статистика, большинство операций по имплантации (более 98%) заканчиваются вполне удачно, так что повода для беспокойства тут нет, однако после проведения этой процедуры практически всегда возникают послеоперационные реакции - отек десны и тканей лица, боль, кратковременное повышение температуры. Они длятся несколько дней и их можно просто перетерпеть, но мы все же живем в двадцать первом веке, в аптеках в изобилии продаются препараты, способные уменьшить проявления отека и раздражения после имплантации зуба. К тому же иногда человеку нужно как можно быстрее восстановиться после операции - из-за работы, например. Поэтому крайне важно знать, какими именно препаратами можно облегчить состояние человека после имплантации зубов.

Наиболее неприятным и заметным симптомом после имплантации зуба является отек тканей лица на стороне операции. Он вызван приливом крови к областям, окружающим поврежденную кость. Обычно заметный отек лица наблюдается на протяжении около 3-4 дней после имплантации. Самым простым методом, способным снизить степень выраженности отека является прикладывание холода к области лица со стороны расположения имплантата. Делать это необходимо сразу после того, как пришли домой с процедуры - замедление развития отека на самых ранних стадиях не позволяет ему развиться до значительных объемов. Делать это следует в течении 2-3 дней, холод прикладывать нужно на несколько минут. В качестве холодящей повязки подойдет специальный пузырь со льдом или хотя бы немного льда, завернутого в чистую ткань.

Также отек помогут снять нестероидные противовоспалительные средства - Нимесулид (Нимесил), Метамизол натрия (Анальгин), Диклофенак натрия (Вольтарен). Но в основном эти препараты после имплантации зуба принимают для борьбы с другой послеоперационной реакции - болевым синдромом. Боль возникает по понятной причине - во время имплантации происходит травматизация тканей (слизистой оболочки рта, периодонта, челюстной кости) и пока эти повреждения не заживут, они будут вызывать боль. Противовоспалительные средства уменьшают боль, как и другие проявления воспаления - отек тканей, лестное повышение температуры. Принимают их не систематически, а по требованию - возникла боль, выпили таблетку. Нередко, при хорошо проведенной имплантации зуба, прием НПВС вообще не требуется, другие люди могут принимать их только на ночь, для спокойного сна. Стоит только заметить, что при наличии гастрита или язвы желудка, прием этих препаратов, за исключением Нимесулида, противопоказан.

Следующий препарат , который может понадобиться человеку после имплантации зуба, является раствор . Это противомикробное средство, которым полоскают рот после операции для предотвращения инфицирования раны и развития нагноения. Кроме того, Хлоргексидин оказывает успокаивающее действие на слизистую оболочку полости рта, снимает отек и раздражение десен. Использовать его нужно около недели после имплантации зуба. Первые пару дней полоскание нужно проводить особым образом - активные полоскательные движения в этот период запрещены, нужно просто набрать раствор в рот и подержать его там около минуты, а затем выплюнуть. Хлоргексидин достаточно дешевый и доступный препарат, однако он способен вызвать кандидоз полости рта. Другие хорошие растворы для полоскания рта после имплантации зуба - Мирамистин, Фурацилин. Если цель полоскания - только снять отек десен, то хорошо поможет раствор соли (чайная ложка на стакан воды). Ускорить процессы заживания послеоперационной раны способны отвары коры дуба, ромашки, шалфея - они также весьма доступны в наших аптеках.

В некоторых случаях врач-стоматолог может назначить и другие антибактериальные препараты для профилактики инфекционных осложнений после имплантации зуба - Сумамед, Эритромицин, Ампиокс. Но эти препараты относятся к группе антибиотиков, поэтому самостоятельно их лучше не использовать. Чаще всего их применяют в тех случаях, когда послеоперационные реакции переходят в осложнения - отек тканей становиться ярко выраженным, твердым на ощупь, болезненным, значительно повышается температура тела, изо рта начинает исходить неприятный запах. При появлении таких симптомов нужно срочно обращаться к врачу. Однако правильные мероприятия после имплантации зуба предотвращают их развитие и нередко позволяют человеку свободно заниматься своими делами уже на следующий день после операции.

Видео урок как проходит имплантация зуба, каковые цены, этапы и ее виды

- Вернуться в оглавление раздела " "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №7

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Особенности операции на лице и в полости рта. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Заживление раны после удаления»

Тема № 7 «ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА. ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Изучить показания и противопоказания к удалению зубов; знать этапы операции удаления зуба, их последовательность, особенности заживления раны после удаления зуба.

План занятия.

Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
Этапы занятия	Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля	Время
Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов
Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.
М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем
Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков
Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости
Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней
Задание к следующему занятию, литература

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

Обследование стоматологического больного.

Обезболивание в челюстно-лицевой области.

Асептика и антисептика.

Вопросы, подлежащие изучению:

Особенности операций на лице и в полости рта.

Показания к удалению зубов.

Противопоказания к удалению зубов.

Операция удаления зуба, этапы.

Заживление раны после удаления зуба.

Краткое изложение темы практического занятия

Особенности операций на лице и в полости рта

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области, а также эстетические и косметические требования, предъявляемые к операциям на лице, определяют некоторые особенности подобных оперативных вмешательств. Челюстно-лицевая область имеет обширную сеть кровоснабжения, поэтому операции нередко сопровождаются обильным кровотечением. Особенно сильное кровотечение наблюдается при удалении гемангиом и обширных рубцов, при резекции челюстей по поводу новообразований. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда уменьшает кровотечение, так как сосуды правой и левой стороны лица имеют множество анастомозов. Поэтому при операциях, сопровождающихся обильным кровотечением, следует переливать кровь.

При операциях на лице следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва, чтобы при разрезах тканей не повредить их. Особенно это надо иметь в виду при операциях на околоушной слюнной железе. При операциях на боковых поверхностях лица необходимо сохранить неповрежденным проток околоушной слюнной железы – повреждение его приводит к стойким слюнным свищам, для устранения которых требуется сложная операция.

К основным и самым распространенным операциям в челюстно-лицевой области относится операция удаления зуба. Операция удаления зуба – одна из древнейших операций. Она известна со времен Гиппократа, когда удаляли только расшатанные зубы. В прошлое, да и настоящее время употребляется термин «экстракция» зуба, что в переводе обозначает – тяну, тащу кверху, кнаружи. Этот термин вытесняется операцией удаления зуба, которая относится к простым, но и иногда к сложным оперативным вмешательствам.

Существуют показания и противопоказания к операции удаления зуба.

Показания. Т.Г.Робустова предлагает показания – неотложные и плановые. Неотложные – операция удаления зуба при гнойном воспалении в периодонте, надкостнице, костной ткани, клетчатке, когда воспаление не купируется (абсолютные) после консервативного лечения или не подлежащие консервативному лечению.

Плановые (относительные) показания:

Безуспешность консервативного лечения при хронических воспалительных процессах в периодонте и кости, хрониосепсисе;

Невозможность консервативного лечения из-за непроходимости корневых каналов, перфорации корня или полости зуба;

Невозможность использовать оставшийся корень для протезирования;

Подвижность III-IV степени и выдвижение зуба при пародонтите и пародонтозе;

Неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта;

Непрорезавшиеся или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс;

Зубы, находящиеся в линии перелома, мешающие репозиции отломков челюстей, не поддающиеся консервативному лечению;

Зубы, которые выдвигаются в результате отсутствия антагониста;

Здоровые зубы при ортодонтическом лечении, аномалии прикуса.

Противопоказания: (относительные, временные)/:

Сердечно-сосудистые заболевания;

Острые заболевания паренхиматозные органов;

Геморрагические диатезы;

Острые инфекционные заболевания;

Заболевания центральной нервной системы;

Психические заболевания;

Острая лучевая болезнь I-III степени;

Заболевания слизистой оболочки.

По Ю.И.Бернадскому показания к операции зуба делятся на две группы; общие и местные.

Общие: одонтогенный хрониосепсис, одонтогенная хроническая интоксикация, одонтогенные заболевания органов или систем в организме (эндокардит, миокардит, нефрит и т.д.).

Местные : выделяет 5 групп – санационные, санационно-функциональные, санационно-протетические, косметические и комплекс местных показаний.

В группе санационных показаний удаляются все разрушенные зубы и корни при остром и хроническом воспалительных процессах, при безуспешном и невозможном консервативном лечении;

Санационно-функциональные показания к операции удаления зуба касаются тех случаев, когда неправильно расположенные зубы (зубы мудрости, клыки и т.д) травмируют слизистую оболочку щеки или крыловидно-челюстной складки, вызывают болевые ощущения и этим затрудняют функцию жевания; когда сверхкомплектный зуб наклонен в преддверие рта или в сторону языка и травмирует слизистую оболочку губы или языка, что затрудняет функцию речи и приема пищи. Во всех случаях травмирования слизистой оболочки полости рта зубами их удаляют, так как многократное травмирование может привести к развитию рака слизистой оболочки полости рта.

Санациооно-протетические и ортодонтические: а) одиночные зубы (верхняя челюсть), которые препятствуют хорошей стабилизации съемного протеза; б) гангренозные корни зубов, которые не могут быть запломбированы и использованы для опоры съемного и несъемного протеза; в) выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона); г) постоянные шестые зубы у детей, если эти зубы разрушились. Удалив их, врач обеспечивает прорезывание седьмого зуба; д) четвертые постоянные зубы, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов;

Косметические показания – сверхкомплектные, аномалийно расположенные и имеющие уродливую форму зубы, обезображивающие внешний вид лица, особенно во время улыбки.

Абсолютными показаниями являются лишь нарастающие симптомы воспаления в периодонте, кости, а все остальные являются относительными.

Противопоказания: общие и местные, постоянные (абсолютные) и временные (относительные).

Общие постоянные (абсолютные) противопоказания: а) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт сопровождается стенокардией и сердечной астмой; б) осложнения инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца; в) гипертонические кризы.

Общие временные (относительные) противопоказания: а) хроническая коронарная недостаточность с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; б) хроническая аневризма желудочка сердца; в) подострый септический эндокрдит с наклонностями к тромбоэмболиям; г) органические и функциональные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и др.); д) болезни крови (острая лейкемия, злокачественное малокровие, болезнь Верльгофа, гемофилия – на амбулаторном приеме – абсолютное); е) 2-3 дня до, во время и 2-3 дня после менструации; ж) при наличии беременности – в первые 3 месяца и 8-9 месяцев, воздерживаются от операции удаления зуба; з) общие инфекционные заболевания.

Местные абсолютные противопоказания : а) разрушенные зубы в зоне злокачественного новообразования челюстей; б) разрушенные зубы, расположенные в зоне гемангиомы.

Местные относительные противопоказания: а) болезни слизистой оболочки полости рта и зева (гингивит, стоматит, ангина, дифтерия); б) молочные зубы у взрослых людей, если нет постоянных после рентгенологического обследования.

Операция удаления зуба – понимают сумму производимых в определенной последовательности воздействий, в результате которых после насильственного разделения тканей зуб или корень извлекается из лунки. Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и элеваторами (рычагами).

Отдельные приемы (моменты) удаления зубов щипцами. Операция зуба, производимая щипцами, состоит из нескольких этапов:

Наложение щипцов – ось щечек щипцов при наложении должна совпадать с осью зуба, щечки, прилегая к шейке зуба, не должны захватывать окружающую зуб слизистую оболочку;

Продвигание щипцов – следует проводить до получения ощущения плотного охвата зуба;

Смыкание щипцов – силу, применяемую для сжимания (фиксации) щипцов, необходимо соизмерять с особенностями случая. Не следует сильно сдавливать зуб, имеющий большую полость в коронке, так как это приведет к раздавливанию ее. Не следует проводить и слабое сжимание, так как это в дальнейшем вызовет соскальзывание щипцов с зуба. После смыкания щипцов зуб и щипцы должны составлять как бы одной целое и при перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб;

Вывихивание зуба (люксация или ротация) – путем боковых движений ослабляют связь с альвеолой, зуб люксируют наружу и внутрь, а у однокорневых зубов вращают еще вокруг оси зуба на 25-30 0 . Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, где стенки лунки тоньше.

Извлечение зуба из лунки (тракция) заключается в выведении зуба из лунки и изо рта. Оно производится после того, как зуб совершенно освобождается от удерживающих его связей. Выводить зуб необходимо вниз или вверх и наружу, чтобы не повредить зубы-антагонисты.

Заживление раны после удаления зуба

После удаления зуба убеждаются в том, что извлечены все корни и их верхушки. Все удаляемое должны складывать в лоток. Потом кюретажной ложечкой обследуют дно лунки и если обнаруживают мягкие размягченные ткани и болезненность, то удаляют грануляционную ткань или гранулему. Удаляют оставшиеся части от коронки, корня, части костной ткани альвеолы, скусывают выступающую костную ткань межзубной перегородки. Размятые края десны иссекают, на разорванную слизистую оболочку накладывают швы. Лунка должна быть заполнена кровью, потом с помощью шарика сближают края лунок, полоскать не разрешается. Шарик, тампон мы не оставляем на лунке. так как длительное удержание его ведет к тому, что после удаления его удаляется и кровяной сгусток, затем возникает кровотечение или альвеолит. Назначают в домашних условиях 3-4 раза полоскать антисептическими растворами, теплое содовое полоскание (1 ч.л. на 1 стакан воды) при гнойном выделении из лунки, после проведенного разреза при гнойнике.

Заживление раны после удаления зуба.

В нормальных условиях лунка удаленного зуба заполняется кровяным сгустком и дальнейший процесс заживления идет под естественным прикрытием вторичным натяжением.

В эксперименте на собаках уже на 3-4 день после удаления со стороны десны можно наблюдать развитие грануляционной ткани, врастающей в кровяной сгусток.

По прошествии 7-8 дней грануляционная ткань заполняет значительную часть лунки; идет рассасывание поврежденных участков костной ткани и отмечается образование новой костной ткани.

К 14 дню лунка покрывается эпителием, к 3 месяцам лунка удаленного зуба заполняется костной тканью.

Через 6 м6сяцев лунка удаленного зуба ничем не отличается от окружающих тканей.

У человека процессы заживления идут медленнее.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде заживление лунки удаленного зуба протекает безболезненно. Значительное травмирование лунки при удалении зуба нередко вызывает появление болей и замедляет процесс заживления.

При возникновении воспалительного процесса в лунке и окружающих тканях продолжительность заживления удлиняется.

Тесты по теме практического занятия № 7

Назовите показание к неотложному удалению зуба:

Хронический периодонтит.

Разрушение коронки зуба.

Одонтогенный гайморит.

Назовите санационное показание к удалению зуба:

Хронический периодонтит.
Одонтогенный гайморит.
Одонтогенная флегмона.

Заживление лунки после удаления зуба происходит:

Первичным натяжением.
Вторичным натяжением.

Свернувшаяся кровь в лунке зуба после удаления называется:

Кровяным сгустком.
Грануляционной тканью.
Некротической массой.

Кровяной сгусток в лунке способствует:

Заживлению первичным натяжением.
Заживлению вторичным натяжением.
Развитию нагноения.

Процесс нормального заживления лунки протекает:

Болезненно.
Безболезненно.

Больному необходимо удалить корень 2.3 зуба. Как называется первый этап операции?

Вывихивание зуба.
Отслаивание десны.
Наложение щипцов.

В хирургический кабинет обратился больной для санации полости рта. При осмотре врач выявил обильные назубные отложения. Определив, что больному показано удаление зуба по санационным показаниям, врач произвел обезболивание и удалил зуб. Правильны ли его действия?

Во время удаления зуба 2.4 произошел перелом щечного корня. Врач не смог удалить остаток и отпустил больного домой. На следующий день удаление было закончено. Правильно ли его действия?

При удалении корней 4.6 зуба по поводу хронического периодонтита врач сделал анестезию, наложил щипцы, продвинул и зафиксировал их, удалил корень. Какой этап операции врач не выполнил?
1. Отслаивание десны.
  Продвижение щипцов под десну.
  Сшивание краев десны.

Ответы на тесты.

Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, местные анестетики, таблицы и схемы, учебные видеофильмы.

Задание на дом Методика удаления зубов и корней на верхней и нижней челюсти. Инструменты, методика сложного удаления зубов и корней. Особенности удаления зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями.

Литература

Основная:

Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981, 544с.: С. 95-97, 122-123.

Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1996. – 576с.: С. 112-116, 131-132.

Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. – М.: Медицина, 1979, 472с.: С. 92-95, 121-123.

Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. / Под ред. Проф. Е.В. Боровского. – М.: Медицина, 1987. – 528с.: С. 38-40, 47.

А.Г. Шаргородский. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М.: Медицина,1976. – 248с.: С. 208-209, 213.

Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться*) на занятии:

Подбор щипцов, элеваторов и других инструментов для удаления зубов и корней на верхней челюсти.

Подбор щипцов, элеваторов и других инструментов для удаления зубов и корней на нижней челюсти.